Генитоуринарный менопаузальный синдром: современные подходы к диагностике и лечению

В рамках проекта «На камеру» состоялась научно-практическая лекция Елены Ивановны Ермаковой, ведущего специалиста по акушерству и гинекологии Национального медицинского исследовательского центра акушерства, гинекологии и перинатологии имени В.И. Кулакова. Тема вебинара — генитоуринарный менопаузальный синдром (ГУМС) и возможности коррекции его проявлений — представляет особую актуальность для урологов, регулярно сталкивающихся с пациентками, имеющими смешанную симптоматику, сочетающую урологические и гинекологические проявления.

Эволюция терминологии и сущность ГУМС

Термин «генитоуринарный менопаузальный синдром» был официально утверждён всеми профильными мировыми сообществами в 2014 году как более политкорректное и клинически точное понятие по сравнению с ранее использовавшимся термином «вульвовагинальная атрофия». Слово «атрофия» негативно воспринималось пациентками, а сам термин не отражал полного спектра патологических изменений, затрагивающих весь урогенитальный тракт. ГУМС представляет собой хроническое прогрессирующее заболевание, включающее широкий спектр симптомов, которые могут варьировать как по количеству, так и по тяжести у разных пациенток. Синдром охватывает проявления со стороны вульвы и влагалища, мочевые симптомы и сексуальные нарушения, возникающие в ответ на снижение продукции половых стероидов.

Для объективной оценки атрофических изменений слизистой влагалища применяется индекс вагинального здоровья, включающий оценку эластичности слизистой, транссудации, рН влагалищного содержимого, наличия петехий и изменений эпителия. При сумме баллов ниже 15 по этому индексу диагностируются атрофические проявления вульвы и влагалища. Интересно отметить динамику научного интереса к проблеме: если в 2014 году по теме ГУМС было опубликовано 30 научных статей, то к 2025 году их количество выросло до 179, что свидетельствует об устойчивом росте внимания к данной проблеме.

Актуальность проблемы в контексте демографических изменений

Прогрессивное увеличение продолжительности жизни женщин приводит к тому, что женщина проводит всё больше лет в периоде постменопаузы. Анализ популяционной пирамиды демонстрирует чёткую тенденцию: если в 2000 году в странах Европы (и аналогичная ситуация наблюдается в Российской Федерации) наибольший процент населения составляли мужчины и женщины в возрасте 25–40 лет, то к 2025 году конфигурация изменилась — преобладающую долю населения составляют лица в возрасте 40–60 лет. Население многих стран мира значительно постарело, что делает проблему ГУМС особенно актуальной.

Распространённость симптомов ГУМС чрезвычайно высока: уже через год после наступления менопаузы порядка 65% женщин испытывают те или иные проявления синдрома, а через 6 лет этот показатель достигает 84%. Профессор Гилберт Дондерс, известный бельгийский эксперт в области заболеваний вульвы и влагалища мирового уровня, подчёркивает, что распространённость ГУМС значительно недооценивается. Примерно 15% молодых женщин репродуктивного возраста также испытывают явные симптомы вульвовагинальной атрофии по разным причинам: преждевременная недостаточность яичников, дисгенезия гонад, функциональная гипоталамическая аменорея, длительный приём антиэстрогенных препаратов (включая комбинированные оральные контрацептивы), а также период лактации, когда повышенная продукция пролактина снижает выработку эстрогенов.

Клинические проявления: от вагинальных симптомов к урологическим нарушениям

Особое внимание Елена Ивановна уделила мочевым симптомам ГУМС, которые, по её мнению, освещаются недостаточно широко в сравнении с вагинальными проявлениями, хотя представляют собой серьёзную проблему, значительно снижающую качество жизни пациенток. В 2025 году были опубликованы результаты масштабного популяционного исследования, проведённого совместно с маркетинговой компанией Ipsos. В ходе опроса женщин в возрасте 45–59 лет, проживающих в городах с населением более 100 тысяч человек, выявлено, что 74% респондентов имеют те или иные урогенитальные нарушения. Самым частым симптомом оказалась сухость во влагалище (54% женщин), боль во время полового акта отметили 30% респонденток, а около 30% страдали различными расстройствами мочеиспускания, включая рецидивирующие инфекции мочевых путей.

Цистит в пери- и постменопаузе: патогенез и особенности течения

Цистит по праву считается преимущественно женским заболеванием. Этому способствуют анатомические предпосылки: короткая широкая уретра, расположенная в непосредственной близости от открытых очагов инфекции — влагалища и прямой кишки. Более 50% женщин в течение жизни переносят хотя бы один эпизод острого цистита, но у половины из них развивается рецидив в течение последующих 6–12 месяцев. Рецидивирующий цистит представляет собой реальную клиническую проблему: он снижает качество жизни женщин, является одной из основных причин временной нетрудоспособности, приводит к социальной и сексуальной дезадаптации.

Классификация циститов включает разделение по этиологии (инфекционные и неинфекционные — лекарственные, лучевые, токсические), по течению (острые и хронические), а также на первичные неосложнённые и вторичные осложнённые формы. Последние развиваются у пациенток с нарушениями уродинамики, при беременности, а также при наличии хронических сопутствующих заболеваний (мочекаменная болезнь, опухоли мочевого пузыря, туберкулёз).

Этиология и патогенез инфекционного цистита

Согласно данным многоцентровых эпидемиологических исследований ДАРМИС, проведённых на территории Российской Федерации, самым частым возбудителем инфекции мочевых путей является эшерихия коли, выделяемая с частотой 72% в субпопуляции взрослых. За ней следуют кишечная палочка, клебсиелла пневмония, стафилококкус эпидермидис и протей. Что касается чувствительности к антибактериальным препаратам, то эшерихия коли наиболее чувствительна к нитрофурантоину и фосфомицину, а также к меропенему и амикацину. Высокая резистентность отмечается к ципрофлоксацину, ампициллину и амоксициллину.

Природа предусмотрела ряд защитных механизмов, препятствующих развитию инфекции мочевых путей: сам акт мочеиспускания, низкое рН мочи, высокая осмолярность, продукция иммуноглобулинов А и антимикробных пептидов эпителием, а также мукополисахаридный слой на поверхности мочевого пузыря. Для развития воспалительного процесса необходимы два основных момента — колонизация и адгезия уропатогена. Уропатогенная кишечная палочка, вырабатывая факторы вирулентности, способна адгезироваться к поверхности зонтичных клеток эпителия мочевого пузыря. При остром цистите активируется локальный иммунитет, инфекция подавляется антибактериальными препаратами и вымывается с мочой.

При хроническом цистите картина иная: эшерихия коли проникает внутрь зонтичных клеток поверхностного эпителия, где размножается. Организм отвечает отслойкой этих клеток, но при этом возникают дефекты между поверхностными эпителиальными клетками, куда также устремляется уропатогенная флора, формируя внутриклеточные резервуары в более глубоких слоях эпителия. В этих резервуарах бактерии могут сохраняться в течение многих месяцев в состоянии покоя со сниженным метаболизмом, становясь практически недоступными для антимикробных препаратов и служа источником постоянной инфекции, способствуя хронизации процесса.

Диагностика и особенности ведения женщин с циститом в постменопаузе

Важным диагностическим аспектом является физикальное обследование пациенток с рецидивирующими инфекциями мочевых путей, особенно в пери- и постменопаузе. Оно необходимо для выявления факторов риска: вульвовагинальной атрофии (атрофические процессы охватывают весь урогенитальный тракт, а не только вульву и влагалище), низкого расположения уретры (способствующего развитию посткоитальных циститов), а также опущения пролапса гениталий. Выраженная цистоцеле — опущение передней стенки влагалища — может приводить к обструкции мочевых путей, нарушению пассажа мочи, наличию остаточной мочи, что способствует развитию хронических циститов.

Диагностика рецидивирующих инфекций мочевых путей (РИМП) включает:

• Общий анализ мочи при первичном эпизоде острого цистита
• Бактериологическое исследование мочи при рецидивирующем цистите для выявления уропатогена и его чувствительности к антибактериальным препаратам
• Ультразвуковое исследование мочевого пузыря у женщин старше 45 лет для исключения мочекаменной болезни, остаточной мочи, опухолей мочевого пузыря и других патологических состояний

Восходящий пиелонефрит является крайне редким осложнением острого цистита и развивается только при наличии предрасполагающих факторов: мочекаменной болезни, иммунодефицитных состояний, нарушений уродинамики. При повышении температуры тела до 38–39 градусов и появлении болей в поясничной области на фоне острого цистита необходимо проводить компьютерную томографию почек и ультразвуковое исследование, а также рассматривать вопрос о госпитализации.

Принципы лечения: от антибактериальной терапии до профилактики рецидивов

Согласно клиническим рекомендациям, первой линией терапии острого неосложнённого цистита или обострения хронического цистита является краткосрочный курс антибактериальной терапии. Препаратами первой линии являются фосфомицин и нитрофурантоин. С 2019 года для лечения острого неосложнённого цистита не рекомендованы фторхинолоны из-за высокой резистентности уропатогенной эшерихии коли и широкого спектра нежелательных явлений (удлинение интервала QT, разрывы сухожилий, нарушения со стороны центральной нервной системы).

При невозможности назначения препаратов первой линии (резистентность, аллергические реакции) используются препараты второй линии: цефексим в дозе 400 мг в течение 5 дней или нифурателл (макмирор) в дозе 200–400 мг три раза в день на 7 дней. Ампициллин и амоксициллин не рекомендуются из-за высокого уровня резистентности уропатогенов.

Одной из ключевых проблем современной антибиотикотерапии в Российской Федерации является высокая частота необоснованного назначения антимикробных препаратов широкого спектра действия, что приводит к развитию антибиотикорезистентности. Особенно тревожным является назначение фторхинолонов в регионах, несмотря на рекомендации, а также применение нерациональных режимов антибиотикотерапии, способствующих формированию штаммов эшерихии коли с продукцией бета-лактамаз расширенного спектра действия.

Профилактика рецидивов: мультикомпонентный подход

Лечение острого цистита направлено на ликвидацию клинических проявлений и достижение длительного клинического результата, тогда как лечение рецидивирующего цистита ориентировано преимущественно на профилактику рецидивов — чем их меньше, тем выше качество жизни пациентки. Стратегия профилактики включает:

• Поведенческую терапию: достаточное количество жидкости (2–2,5 л в сутки), избегание солёной и раздражающей пищи, мочеиспускание после полового акта, избегание переохлаждения
• Фитотерапию: препараты, содержащие золототысячник, любисток и розмарин (уровень убедительности рекомендации БИ)
• Локальную вагинальную терапию эстриолом у женщин в пери- и постменопаузе (высокий уровень убедительности рекомендации)
• Иммунопрофилактику: лизат бактерий эшерихии коли (уроваксон) в течение 3 месяцев

Интересные данные были представлены в рандомизированном клиническом исследовании третьей фазы, сравнивавшем эффективность фитотерапии Канефроном и фосфомицином при лечении неосложнённых инфекций мочевых путей у женщин в возрасте 18–70 лет. Результаты показали, что Канефрон не уступал фосфомицину в снижении количества рецидивов по сравнению с группой плацебо. Авторы сделали вывод о том, что фитотерапия может сократить амбулаторное использование антибиотиков и оказать значительное влияние на стратегию управления противомикробными препаратами.

Российский препарат Нефростен: клинические данные и преимущества

В Российской Федерации зарегистрирован лекарственный препарат Нефростен, содержащий те же фитокомпоненты, что и Канефрон: любисток, золототысячник и розмарин, которые в совокупности оказывают мочегонное, противовоспалительное, антиоксидантное и противомикробное действие. В 2020 году препараты были включены в перечень взаимозаменяемых лекарственных средств после подтверждения их идентичности как по количественному составу биологически активных веществ, так и по содержанию полифенольных соединений.

Многоцентровое исследование с участием 204 пациенток с подтверждённым диагнозом РИМП в возрасте 18–60 лет, проведённое в 11 ведущих российских центрах (включая группу врачей НМИЦ Кулакова под руководством профессора Гамидова), продемонстрировало высокую эффективность Нефростена. К концу периода наблюдения более 90% пациенток в группе Нефростена и 90% в группе Канефрона имели абсолютно нормальные анализы мочи. Рецидивы циститов были зарегистрированы лишь у 4 пациенток в группе Нефростена и у 6 пациенток в группе Канефрона. Отсутствие клинических признаков цистита к концу периода наблюдения отметили 93% пациенток в группе Нефростена. Препарат показал хорошую переносимость без нежелательных явлений, требующих отмены терапии, а приверженность лечению на всех этапах составила 100%.

Важным преимуществом Нефростена является его доступность: как российский препарат, он дешевле зарубежного аналога, что имеет значение для пациенток старшей возрастной группы. Препарат может применяться для профилактики рецидивов инфекции мочевых путей у беременных женщин при наличии соответствующих показаний и назначении врача.

Асимптоматическая бактериурия: тактика ведения

Асимптоматическая бактериурия — состояние, при котором выделяется один или более видов бактерий в моче в количестве 10⁵ и более колониеобразующих единиц на миллилитр при отсутствии признаков и симптомов инфекции мочевых путей. Согласно клиническим рекомендациям, асимптоматическая бактериурия не должна лечиться антибиотиками, поскольку чаще всего выявляется комменсальная микрофлора. Мочевые пути не являются стерильными, и комменсальная микрофлора может защищать мочевые пути от суперинфекции вирулентными уропатогенами.

Асимптоматическая бактериурия не требует лечения антибиотиками у женщин с ГУМС, у женщин с диабетом, у пожилых людей, живущих в домах престарелых, у пациентов после реконструктивных операций на нижних мочевых путях и даже у пациентов с трансплантацией почек до артропластики и до кардиоваскулярных операций. Исключения составляют лишь два случая: беременные женщины и пациенты перед урологическими процедурами, при которых нарушается целостность слизистой оболочки мочевого пузыря. При наличии субъективных жалоб (мутная моча, неприятный запах) может быть назначена фитотерапия (Нефростен).

Междисциплинарный подход: ключ к успешному лечению

Генитоуринарный менопаузальный синдром — крайне актуальная, многоликая проблема, сопровождающаяся многочисленными проявлениями как вагинального, так и мочевого характера. Лечение необходимо начинать как можно раньше при появлении первых симптомов для предотвращения тяжёлых осложнений и снижения качества жизни женщин. Терапия должна продолжаться столько, сколько потребуется, без произвольных ограничений.

Особое значение имеет улучшение коммуникации между женщинами и их лечащими врачами. Внимание как к физическим, так и к психологическим потребностям пациенток поможет достичь терапевтических целей. Российское общество специалистов по гинекологической эндокринологии и менопаузе, вице-президентом которого является Елена Ивановна Ермакова, регулярно проводит мультидисциплинарные школы для врачей различных специальностей, включая урологов, эндокринологов и терапевтов, что способствует формированию единого подхода к ведению пациенток с ГУМС.

Заключение

ГУМС представляет собой сложный синдром, требующий комплексного подхода к диагностике и лечению. Урологам необходимо учитывать гормональный статус пациенток в пери- и постменопаузе при ведении женщин с рецидивирующими инфекциями мочевых путей. Локальная гормональная терапия эстриолом, фитотерапия (Нефростен/Канефрон) и поведенческие рекомендации составляют основу профилактики рецидивов цистита у женщин с ГУМС. Междисциплинарное взаимодействие урологов и гинекологов-эндокринологов является ключевым фактором успешного лечения пациенток с урогенитальными нарушениями в менопаузальном периоде.