Геморроидальная болезнь у беременных: этиология, диагностика, консервативное и хирургическое лечение

Геморроидальная болезнь у беременных: роль акушера-гинеколога в профилактике и ведении

Геморроидальная болезнь является одной из наиболее актуальных проблем в акушерской практике, часто сопровождая беременность и роды. Пациентки, испытывающие дискомфорт, преимущественно обращаются к акушерам-гинекологам, ведущим беременность, ввиду доверия к ним и сложностей с организацией консультации узкого специалиста (колопроктолога). В связи с этим врач акушер-гинеколог берет на себя первичную роль в диагностике, консультировании и назначении терапии.

На сегодняшний день не разработано эффективных методов, гарантирующих полную профилактику формирования или обострения геморроидальной болезни у беременных. Тем не менее, существует стратегия ведения пациенток, направленная на минимизацию рисков и обеспечение комфортного протекания беременности, родов и послеродового периода без необходимости специализированного проктологического вмешательства. Ключевая задача врача акушера-гинеколога заключается в информировании пациенток о возможных проявлениях заболевания и своевременном оказании помощи.

Точность диагностики геморроидальной болезни и тактика ведения пациенток

Дифференциальная диагностика патологий перианальной области требует высокой клинической настороженности, так как не все симптомы, такие как боль, кровотечение и выпадение тканей, специфичны для геморроя. В клинической практике встречаются случаи ошибочной интерпретации выпадения прямой кишки или других состояний как геморроидальной болезни. Исследование, включавшее опрос 198 врачей и студентов медицинских вузов (не являющихся узкими специалистами в области колопроктологии), выявило низкую точность постановки данного диагноза: она составила 50% среди практикующих врачей и 20% среди студентов. Даже среди хирургов показатель точности не достигает 100%, что подтверждает необходимость привлечения профильных специалистов при наличии сомнений.

Для акушеров-гинекологов и врачей других специальностей, консультирующих женщин различных возрастных групп, критически важно подтверждение диагноза перед началом терапии. Эмпирическое назначение лечения на основании наличия жалоб без верификации этиологии может быть неэффективным. При наличии уверенности в наличии геморроидальных узлов специалист может назначить соответствующую терапию. В случае сомнений в диагнозе рекомендуется направление пациентки к колопроктологу для уточнения нозологии и выбора оптимальной тактики ведения.

Этиология и дифференциальная диагностика тромбоза наружных и ущемления внутренних геморроидальных узлов

В клинической практике часто наблюдается неверная интерпретация пациентками симптомов геморроя: жалобы на выпадение узла обычно указывают не на пролапс, а на развитие наружного тромбированного геморроидального узла. Анатомически наружные узлы не могут выпадать из анального канала, так как они имеют четкую связь с перианальной кожей и формируются в области перианального венозного сплетения. Патогенез данного состояния заключается в тромбозе венозной сети, что сопровождается локальным отеком и формированием тромбированного узла, воспринимаемого больным как внезапное появление новообразования.

Естественное течение тромбоза наружного узла характеризуется постепенной организацией процесса: рассасыванием тромба и уменьшением отека. В результате узел может полностью регрессировать или трансформироваться в кожную бахромку (связку). Данное состояние является основной причиной беспокойства у беременных пациенток.

Принципиальное отличие от тромбоза наружных узлов представляет ущемление внутренних геморроидальных узлов. В отличие от пролапса, при ущемлении происходит выворот внутренних узлов из анального канала с пережатием их основания, что приводит к развитию некроза. К некротизированным тканям может присоединиться инфекция, что требует экстренного хирургического вмешательства. Несмотря на тяжесть состояния, данная патология встречается крайне редко. Тромбоз наружных геморроидальных узлов остается основной темой для обсуждения в контексте причинно-следственных связей и факторов риска.

Этиология и патогенез геморроидальной болезни при беременности

Беременность и роды рассматриваются как ключевые провоцирующие факторы развития клинических проявлений геморроидальной болезни. Данная взаимосвязь была описана более ста лет назад Д. О. Отто, который указал на значимость акушерского анамнеза в формировании патологии. В норме внутренние геморроидальные узлы присутствуют у всех людей и располагаются выше зубчатой линии, тогда как наружные узлы отсутствуют. При беременности происходит отек и увеличение внутренних узлов, что приводит к их смещению и появлению симптомов.

Патогенез заболевания в этот период обусловлен комплексом факторов:

1. Связочно-мышечный фактор. Длительные запоры, натуживание и дефекация приводят к растяжению связочного аппарата, удерживающего внутренние узлы. При сопутствующей патологии соединительной ткани узлы смещаются из анального канала, приближаясь к наружным отделам.
2. Гормональный фактор. Повышенный уровень прогестерона снижает тонус гладкомышечной мускулатуры кишечника и стенки вен, способствуя развитию венозного застоя и запоров.
3. Сосудистый фактор. Увеличение объема циркулирующей крови приводит к переполнению геморроидальных сплетений. Механическое сдавление вен таза увеличивающейся маткой и плодом нарушает венозный отток, что аналогично патогенезу варикозной болезни нижних конечностей.
4. Ятрогенные и поведенческие факторы. Назначение препаратов железа, усугубляющих запоры, без одновременной коррекции стула (например, пищевыми волокнами) повышает риск развития заболевания. Потуги в родах выступают дополнительным триггером.

Совокупность этих факторов, часть из которых является физиологической нормой беременности, а часть — следствием образа жизни или медикаментозной терапии, создает предпосылки для манифестации геморроидальной болезни, что требует обязательного информирования пациенток о мерах профилактики.

Эпидемиология геморроидальной болезни у беременных и в послеродовом периоде

Геморроидальная болезнь является распространенным осложнением беременности и родов. Традиционно указывается, что четверть беременных и половина родильниц страдают от данного заболевания; однако фактическая распространенность может быть выше из-за недостаточного обращения пациенток к врачам-проктологам.

Острый тромбоз геморроидальных узлов встречается у 16% беременных согласно данным диссертационного исследования исследователь, выполненного в клинике исследователь. Другие источники приводят более высокие показатели частоты тромбоза — от 30% до 50%.

Максимальная частота манифестации и обострения заболевания регистрируется не во втором-третьем триместрах, а в послеродовом периоде. В этот период пациентки часто остаются без адекватного медицинского внимания в связи с переключением фокуса на наблюдение за новорожденным, что усугубляет болевой синдром и снижает качество жизни в раннем послеродовом периоде.

Клиническая картина и особенности течения геморроя у беременных

Хирургическое лечение геморроидальной болезни у беременных часто вызывает опасения как у пациенток, так и у врачей, что приводит к недостаточному объему оперативного вмешательства. Анализ данных, опубликованных в 1991 году, показывает, что среди 12 000 беременных операция была выполнена лишь в 0,2% случаев, несмотря на то, что заболеваемость достигает почти 50%. Это свидетельствует о значительном дефиците адекватной хирургической помощи.

Клиническая картина геморроя разделяется на острую и хроническую формы, требующие различных подходов к лечению. Острый геморрой характеризуется внезапным развитием выраженного болевого синдрома, отеком и выпадением узлов, что часто указывает на тромбоз или ущемление. Хроническое течение сопровождается зудом, жжением, ощущением инородного тела, дискомфортом при дефекации и периодическими кровотечениями.

Кровотечения из заднего прохода, хотя и вызывают тревогу у пациенток, обычно не представляют угрозы для жизни. Даже при длительном течении беременности риск развития тяжелой анемии вследствие таких кровотечений крайне низок. Тем не менее, наличие ущемленных внутренних узлов является показанием для обязательной консультации хирурга.

Консервативная терапия геморроя у беременных

Лечение геморроя у беременных требует баланса между эффективностью для матери и безопасностью для плода. Хронический внутренний геморрой характеризуется кровотечением, отёчностью, выпадением узлов, зудом и жжением. Основой консервативной терапии является нормализация качества стула. Важно разъяснять пациенткам, что запоры являются причиной обострения геморроидальной болезни, а не наоборот. Устранение запоров требует изменения образа жизни, что часто вызывает сопротивление со стороны пациенток, предпочитающих симптоматическое лечение.

Для профилактики и лечения запоров, особенно на фоне приёма препаратов железа, которые ухудшают моторику кишечника, рекомендуется назначение пищевых волокон (например, фитомуцил, оптифайбер, мукофаль). Применение данных препаратов безопасно для беременных и позволяет минимизировать риск обострения геморроя.

Ключевым элементом гигиены является правило трёхминутной одномоментной дефекации. Пациенткам рекомендуется избегать длительного сидения на унитазе, использования телефона и чтения. После дефекации следует проводить подмывание прохладной водой вместо использования туалетной бумаги, а также применять подставку под ноги для обеспечения физиологичного угла наклона. Комплексный подход, включающий нормализацию стула и гигиенические меры, позволяет минимизировать проявления геморроя в 60% случаев. Длительное использование пищевых волокон и подставки под ноги рекомендуется сохранять и в послеродовом периоде.

Консервативное лечение геморроидальной болезни и острого тромбоза

В комплексной терапии геморроидальной болезни значимое место занимают венотонизирующие препараты. Системные венотоники демонстрируют высокую эффективность, однако их применение требует осторожности, особенно в период беременности. Инструкция к ряду препаратов (например, Датралес) содержит ограничения на использование во втором и третьем триместрах, а также в период лактации, разрешая назначение только при условии, что ожидаемая польза превышает потенциальный риск. В таких случаях решение о целесообразности терапии принимает лечащий врач. Местные венотоники, напротив, обладают более благоприятным профилем безопасности и могут применяться без подобных строгих ограничений.

Острый тромбоз наружного геморроя (перианальный венозный тромбоз) требует симптоматического лечения, направленного на купирование боли и уменьшение отека. Распространенное назначение гепариновой мази нецелесообразно: данный препарат не способствует рассасыванию тромба, а лишь предотвращает его прогрессирование или развитие новых тромботических эпизодов. Системные тромболитики (альтеплаза, стрептокиназа) применяются исключительно в кардиологии в первые 6 часов от развития инфаркта миокарда и не используются в проктологии. Эффективность местной терапии зависит от преобладающих симптомов: при выраженном отеке целесообразно использование гормональных препаратов, тогда как при их отсутствии их применение не имеет клинического смысла. Купирование болевого синдрома является приоритетной задачей, так как боль провоцирует спазм анального сфинктера, который нарушает венозный отток и замедляет разрешение отека. Обезболивание достигается за счет системных анальгетиков (например, парацетамола, допустимого при беременности) и местных анестетиков.

Диетотерапия включает обеспечение достаточного потребления жидкости (1,5–2 л в сутки) и пищевых волокон. При невозможности получить необходимое количество волокон из пищи назначаются препараты пищевых волокон, однако их эффективность снижается при ограничении водного режима. При недостаточной эффективности диетотерапии и препаратов волокон может потребоваться назначение слабительных средств после консультации с гастроэнтерологом.

Безопасность системных венотоников у беременных подтверждена крупным исследованием 2016 года, включавшим 37 000 пациенток. Анализ данных показал, что прием венотоников не ухудшал исходы беременности, а напротив, ассоциировался со снижением частоты прерываний беременности, преждевременных родов и послеродовых кровотечений. Несмотря на наличие разрешающих инструкций при оценке соотношения пользы и риска, местная терапия остается вариабельной и подбирается индивидуально в зависимости от доминирующих симптомов (кровотечение, боль, зуд, ощущение инородного тела). Универсального препарата для всех форм геморроя не существует.

Исторически основой лечения остаются препараты на основе экстракта конского каштана (гамомелиса). Этот компонент использовался более ста лет, начиная с выпуска первого флеботоника «Тотомелис» во Франции в 1921 году. Современные исследования подтверждают высокую эффективность танинов гамомелиса при остром и хроническом геморрое. Выбор формы зависит от локализации патологии: свечи эффективны при внутреннем геморрое, кремы и салфетки — при наружных проявлениях и перианальном раздражении. Использование свечей при наружном тромбозе неэффективно и может причинять дискомфорт пациенту. Салфетки с гамомелисом рекомендуются для гигиены и ухода за кожей при наружных формах заболевания, обеспечивая местное венотонизирующее действие без эффекта обезболивания.

Хирургическое лечение острого тромбоза наружного геморроидального узла у беременных

Консервативная терапия геморроя у беременных часто оказывается недостаточной для купирования болевого синдрома и клинических проявлений заболевания. Часть пациенток не получает адекватного лечения из-за тактики выжидания, тогда как другие отказываются от хирургического вмешательства, полагая, что операции при беременности противопоказаны или могут усугубить состояние. Опрос специалистов показал, что большинство врачей предпочитают консервативные методы лечения острого тромбоза наружного геморроидального узла, игнорируя выраженность боли, длительность симптомов и неэффективность медикаментозной терапии.

Вместе с тем, данные исследований, в частности работы 2016 года, подтверждают возможность применения хирургического лечения при неэффективности консервативных мер. Показаниями к операции являются выраженный болевой синдром (более 7–8 баллов по визуально-аналоговой шкале) и отсутствие ответа на медикаментозную терапию. Внутренние геморроидальные узлы не подлежат хирургическому удалению в остром периоде; вмешательство ограничивается иссечением наружного тромбированного узла.

Доказано, что иссечение наружного тромбированного узла не несет риска для матери и плода. Процедура выполняется под местной анестезией (например, артикаином) и занимает несколько минут. Доступ осуществляется без проникновения в анальный канал, что минимизирует риск кровотечений, которые при необходимости легко купируются прижатием. Наложение швов обычно не требуется. Послеоперационный период характеризуется быстрым заживлением: значительное уменьшение боли наблюдается уже через 2–3 дня. При слабом болевом синдроме (2–3 балла) эффективность хирургического вмешательства оценивается как низкая.

Клинические случаи демонстрируют высокую эффективность метода. У пациенток на сроке 34–35 недель с болью 10 баллов по ВАШ после иссечения узла к третьим суткам интенсивность боли снижалась до 5 баллов. В случаях, когда пациентки отказывались от операции, консервативная терапия не приводила к купированию симптомов. Особое внимание уделяется случаям с некрозом кожи над узлом или выраженным отеком в послеродовом периоде, не поддающимся медикаментозному лечению. Хирургическое вмешательство в таких ситуациях обеспечивает быстрое облегчение и удовлетворительные косметические результаты.

Особенности ведения геморроидальной болезни у беременных и родильниц

Геморроидальная болезнь является частым сопутствующим состоянием в период беременности и после родов. Этиопатогенетически развитие заболевания связано с естественными физиологическими изменениями, характерными для данного периода. Базовым принципом профилактики и лечения выступает нормализация качества стула. Консервативная терапия является методом выбора и должна применяться в первую очередь. Хирургическое вмешательство показано только при наличии строгих показаний: выраженном болевом синдроме, неэффективности консервативных методов или необходимости более быстрого достижения клинического результата.

После подтверждения диагноза необходимо определить локализацию процесса (внутренний или наружный геморрой), что определяет тактику лечения.

Оценка функции кишечника не должна ограничиваться только частотой дефекаций. Наличие стула ежедневно или через день не является диагностическим критерием отсутствия запора. Основным критерием адекватности опорожнения кишечника является отсутствие потуг и обеспечение мягкости стула независимо от частоты дефекаций. При наличии потуг требуется коррекция качества стула.

Рекомендуется сохранение приема пищевых волокон не только в период беременности, но и в послеродовом периоде. В лактационный период риск запоров может увеличиваться из-за несоблюдения режима питания и питья, а также потери жидкости, что повышает риск развития геморроя и анальных трещин.

Для облегчения состояния в раннем послеродовом периоде рекомендуется подготовка «аптечки» для роддома. Поскольку в родильных домах часто отсутствуют препараты местного обезболивания и средства для снятия отека, пациенткам целесообразно иметь при себе свечи с венотониками, микроклизмы и местные анальгетики.