Качалина О. В. - Комплексные методы лечения ВПЧ-ассоциированной патологии шейки матки
Вебинар: «ВПЧ-инфекция в практике уролога и гинеколога: междисциплинарный подход»
Уважаемые коллеги!
Представляем вашему вниманию развернутое описание вебинара, посвященного одной из самых актуальных проблем современной медицины — патологии, связанной с вирусом папилломы человека (ВПЧ). Материал подготовлен с целью формирования единого понимания подходов к диагностике, лечению и профилактике ВПЧ-ассоциированных заболеваний у пациентов обоего пола.
Введение: почему урологу важно знать о ВПЧ
Каждый уролог в своей практике встречает пациентов, направленных гинекологами для обследования в связи с выявленной у партнерши ВПЧ-инфекцией или изменениями цервикального эпителия. Зачастую мужчины обращаются не из-за собственных клинических проявлений, а по рекомендации партнера. В этой ситуации перед урологом встают важные вопросы: когда ситуация действительно требует активного вмешательства? Как правильно выстроить диалог с парой? Какие знания необходимы для грамотного ведения таких пациентов?
Уникальность данного вебинара заключается в том, что взгляд на проблему представляет профессор, доктор медицинских наук, гинеколог Ольга Лагиновна Качарина. Она рассказывает о том, какие изменения вызывает ВПЧ у женщин, как к ним относиться, и — что особенно важно для урологов — что должен знать специалист мужского здоровья об этой междисциплинарной проблеме.
ВПЧ как этиологический фактор: от доброкачественных изменений до злокачественных новообразований
Проблема ВПЧ-инфекции носит абсолютно междисциплинарный характер. Хотя традиционно ею занимаются гинекологи, изменения, вызываемые вирусом папилломы человека, могут затрагивать не только шейку матки, но и вульву, влагалище, а также структуры мочеполовой системы у мужчин. Диапазон патологий широк: от доброкачественных остроконечных кондилом до злокачественных поражений — неоплазий вульвы, рака вульвы, влагалища и, конечно, шейки матки.
Ключевой факт: причиной всех перечисленных злокачественных заболеваний у женщин является вирус папилломы человека высокого канцерогенного риска (ВПЧ ВКР). Особенно актуальна патология шейки матки — это глобальная проблема, обусловленная пандемическим распространением инфекции и доказанной этиологической ролью ВПЧ в генезе рака шейки матки.
Механизм развития неоплазий: эпизомальная и интегративная формы вируса
Согласно клиникоморфологической концепции, развитие цервикальных, вагинальных и вульварных неоплазий связано с поражением ВПЧ полипотентных стволовых и амплифицирующихся клеток эпителия. Вирус всегда существует внутриклеточно, но может находиться в разных формах:
- Эпизомальная форма: вирус находится внутри клетки, женщина активно выделяет его и может инфицировать половых партнеров, но инициации неопластических изменений еще не произошло.
- Интегративная форма: геном вируса встраивается в геном эпителиоцита. Именно в этот момент происходит патологическая трансформация клеток, физиологический процесс метаплазии приобретает аномальный характер, и возникают цервикальные интраэпителиальные неоплазии (ЦИН), а также вульварные и вагинальные неоплазии различной степени тяжести.
Важно понимать, что возможно сосуществование различных неоплазий у одной пациентки — сочетание вульварной, цервикальной и вагинальной патологии в разных комбинациях и с разной степенью тяжести.
Эпидемиология: ВПЧ — убиквитарная инфекция
По данным современных эпидемиологических исследований, ВПЧ-инфекция считается убиквитарной — то есть практически каждый человек на Земле, живущий половой жизнью, может иметь контакт с этим вирусом. В течение трех лет после полового дебюта более чем у 80% людей при активной половой жизни вирус может выявляться. Риск заражения сохраняется на протяжении всей жизни. Женщины более старшего возраста более подвержены длительной персистенции ВПЧ-инфекции.
Важно для урологов: все эти утверждения в полной мере коррелируют с мужским населением. Проблема ВПЧ-инфекции касается не только гинекологов, но и урологов, венерологов, дерматологов.
История вопроса: от Гаральда цур Хаузена до современных вакцин
Эпидемиологические исследования выявили взаимосвязь вульвовагинальной и цервикальной неоплазии много лет назад. Ученые всегда обращали внимание на то, что неопластические процессы возникают у пациенток, живущих половой жизнью, и различным агентам приписывали роль инициаторов. Это были бактериальные инфекции, вирус герпеса, но с середины 70-х годов возрос поток информации о вирусе папилломы человека.
Именно в это время Гаральд цур Хаузен высказал революционную мысль: именно ВПЧ вызывает неопластические изменения в эпителии половых органов. В конце 70-х годов он выделил ДНК ВПЧ — это были типы, вызывающие остроконечные кондиломы (доброкачественные ВПЧ-ассоциированные заболевания), а также 16 и 18 типы, ответственные за развитие диспластической и злокачественной цервикальной патологии.
За это открытие цур Хаузен получил Нобелевскую премию. Но ученый не остановился на открытии: практически сразу после обнаружения он обратился к фармацевтическим компаниям с призывом создать вакцину — не от рака шейки матки, а от инфицирования вирусом папилломы человека.
Интересный факт: в настоящее время в мире и в нашей стране вакцинация носит гендерно-нейтральный характер. Это напрямую касается урологов: люди обоих полов могут и должны вакцинироваться, если хотят предотвратить инфицирование. Возраст вакцинации по инструкции ограничен 45 годами. Начало вакцинации возможно с 9 лет — это зона ответственности педиатров, но информация важна и для специалистов, работающих со взрослыми пациентами.
Цервикальные интраэпителиальные неоплазии: классификация и клиническое значение
Самое главное, что может иметь разрушительные, фатальные последствия — это цервикальные интраэпителиальные неоплазии (ЦИН). Это группа заболеваний, инициируемых ВПЧ, характеризующихся нарушением созревания, дифференцировки и стратификации многослойного плоского эпителия шейки матки.
По классификации Бетесда ЦИН делятся на два типа:
- LSIL (Low-grade Squamous Intraepithelial Lesion) — изменения низкой степени, предполагающие наличие койлоцитов, изменений в парабазальных слоях. Такие изменения могут наблюдаться при кондиломах, чаще плоских, шейки матки.
- HSIL (High-grade Squamous Intraepithelial Lesion) — поражения высокой степени, которые подразделяются на умеренную и тяжелую дисплазию. Тяжелая дисплазия клинически приравнена к внутриэпителиальному раку (carcinoma in situ). Именно изменения HSIL относятся к облигатному предраку шейки матки — патологии, которая обязательно перейдет в злокачественное заболевание при отсутствии лечения.
Ключевой момент для практики: клинические проявления у пациенток чаще всего отсутствуют, независимо от степени дисплазии. Даже при карциноме in situ патогномоничных жалоб фактически нет. Поэтому критериями постановки диагноза являются: осмотр, визуальная оценка, цитологическое исследование, ВПЧ-тестирование, исследование отделяемого из цервикального канала на наличие ВПЧ. По показаниям выполняются кольпоскопия и биопсия шейки матки.
Диагностика и лечение: алгоритмы для специалистов
Гинекологи и онкологи имеют разные клинические рекомендации. Гинекологические рекомендации предполагают ведение пациенток с преинвазивной цервикальной патологией — то есть той, которую нужно выявить на этапе ЦИН, чтобы предотвратить развитие рака шейки матки.
Выявление и лечение доброкачественных и предраковых цервикальных заболеваний — это вторичная профилактика рака шейки матки.
Лечебная тактика зависит от степени изменений:
- При гистологически подтвержденных изменениях низкой степени (LSIL) возможно деструктивное лечение.
- При изменениях высокой степени (HSIL) обязательно эксцизионное лечение — удаление всей видимой цервикальной патологии. Процедура называется конизация шейки матки: удаление части шейки электродом-петлей с использованием электрохирургической, электрорадиохирургической или радиоволновой энергии.
Обязательный этап после эксцизии: выскабливание цервикального канала с отправкой соскоба на гистологическое исследование для определения наличия диспластических изменений в оставшейся части. Если изменений в краях резекции или в соскобе нет — диагностическая манипуляция совмещается с лечебной, пациентка подлежит динамическому наблюдению. Если изменения обнаружены — необходимо повторное оперативное вмешательство или реконизация.
В некоторых случаях, если репродуктивная функция завершена, пациентке может быть предложена экстирпация матки.
Динамическое наблюдение: критерии излеченности
После хирургического лечения пациентка подлежит обязательному динамическому наблюдению. По клиническим рекомендациям:
- Первый контроль — через 3 месяца;
- Затем каждые 6 месяцев в течение 2 лет;
- Далее ежегодно в течение 20 лет.
Обязательно проводится цитологическое исследование отделяемого с шейки матки и из цервикального канала. Первый тест должен быть ко-тестом: через 3 месяца необходимо выполнить не только цитологию, но и определение наличия/отсутствия ВПЧ.
Критерий излеченности: отсутствие аномалий в мазках И отрицательный ВПЧ-тест. Если ВПЧ у пациентки сохраняется, она может снова пройти путь от легких изменений под действием вируса до тяжелых дисплазий и инвазивного рака.
Скрининг: каждая женщина с 21 года должна быть в программе
Чтобы своевременно выявить изменения и пролечить их, каждая женщина с 21 года должна находиться в программе скрининга — активного поиска патологии у пациентки, которая еще не предъявляет жалоб.
Тревожный сигнал: если пациентка предъявляет жалобы на контактные кровянистые выделения, посткоитальные кровотечения после осмотра, подъема тяжести, физической нагрузки — это может свидетельствовать о наличии инвазивного злокачественного процесса.
Что делать, если выявлена ВПЧ-инфекция, но нет морфологических изменений?
Частая клиническая ситуация: у пациентки выявляется ВПЧ-инфекция, но цитологических аномалий, соответствующих неоплазии, нет. Что делать?
Нельзя забывать, что необходимо воздействовать на этиологический фактор развития патологии. В клинических рекомендациях последней редакции сохранено значение препаратов с иммуномодулирующим действием для лечения ВПЧ-инфекции. Тот факт, что пациентка пролечена от дисплазии, не является окончательной гарантией отсутствия рецидива. Необходимо пролечивать и саму ВПЧ-инфекцию.
Формы течения ВПЧ-инфекции
- Латентная форма: кроме наличия ВПЧ, у пациентки ничего не выявляется — нет ни кондилом, ни цитологических аномалий.
- Субклиническая форма: наличие определенных кольпоскопических признаков и ВПЧ-инфекции.
- Клиническая форма: цервикальные интраэпителиальные неоплазии, остроконечные и плоские кондиломы.
Глобальный взгляд: связь ВПЧ установлена не только с патологией шейки матки. ВПЧ ассоциирован с папилломами молочных желез, внутрипротоковыми папилломами, раком прямой кишки, папилломатозом гортани (в том числе у детей), интерэпителиальными поражениями мочевыводящих путей, включая рак мочевого пузыря. Это особенно интересно урологам.
Терапия ВПЧ-инфекции: почему это необходимо и как выбирать препарат
Вопрос «надо или не надо лечить ВПЧ-инфекцию» не должен стоять. Должен быть только один вопрос: как выбрать правильный препарат для терапии?
Критерии выбора:
- Эффективность, определяющая всё остальное: профилактика развития тяжелых интраэпителиальных изменений, восстановление иммунитета.
- Простота и удобство применения: наличие различных лекарственных форм.
- Четкая схема применения, которая при этом может корректироваться клиницистом в зависимости от конкретной ситуации.
Препарат Панавир: возможности комплексного подхода
Панавир — оригинальный российский противовирусный препарат растительного происхождения. Активная субстанция — растительный полисахарид, относящийся к классу высокомолекулярных гексозных гликозидов сложного строения. Обладает не только противовирусным, но и противовоспалительным, иммуномодулирующим, ранозаживляющим и регенеративным действием.
Механизм действия: препарат препятствует адгезии вируса, ингибирует пенетрацию, препятствует раскрытию вирусного капсида и внедрению в клетку, блокирует возможность интеграции генома ВПЧ в геном эпителиоцита.
Формы выпуска и показания:
- Раствор для внутривенного введения: применяется в составе комплексной терапии при папилломавирусной инфекции, кондиломах, диспластических изменениях. Курс и дозировки четко прописаны в инструкции.
- Ректальные суппозитории: форма общего действия, обладает прямой противовирусной активностью. Минимальный курс — 10 дней.
- Вагинальные суппозитории: возможность применения при ВПЧ-инфекции с локализацией во влагалище.
- Гель для наружного и местного применения: для лечения проявлений на вульве, во влагалище, в комбинации с деструкцией кондилом.
- Спрей Панавир Интим: комбинированный препарат с более широким спектром действующих веществ (глицирризиновая и молочная кислота). Подходит для регулярного применения, имеет не только терапевтический, но и профилактический эффект — может применяться до и после полового акта для профилактики инфицирования.
Важно: схемы применения могут корректироваться клиницистом в зависимости от диагноза, остроты процесса, локализации проявлений.
ВПЧ и беременность: особенности ведения
ВПЧ-инфекция часто выявляется при беременности. Злокачественная цервикальная патология является самым частым онкологическим заболеванием, выявляемым при беременности.
Клинические проявления (кондиломы) во время беременности — показание к обследованию на ВПЧ. При отсутствии жалоб и проявлений плановое обследование во время беременности не является обязательным.
Планирование беременности после лечения:
- После конизации по поводу ЦИН-3 динамическое наблюдение начинается через 3 месяца (ко-тест: ВПЧ + цитология).
- Если ВПЧ отрицательный, через 6 месяцев повторная цитология.
- Ранее считалось, что между конизацией и беременностью должно пройти 2 года. Современный клинический опыт позволяет сократить этот срок: беременность вполне можно планировать через 1–1,5 года при условии динамического наблюдения.
- Есть пациентки, которые беременеют через 6 месяцев и вынашивают беременность без проблем.
- В ситуациях, когда пациентка находится в программе ЭКО и крайне заинтересована в беременности, вопрос решается индивидуально — возможно начало программы через 8 месяцев после лечения.
Четких стандартов нет — все зависит от конкретной клинической ситуации.
Органосохраняющие операции: трахелэктомия
При ранних стадиях рака шейки матки у пациенток, желающих сохранить репродуктивную функцию, возможно выполнение трахелэктомии — операции по удалению шейки матки с сохранением тела матки, часто в сочетании с тазовой лимфодиссекцией.
Такие операции выполняются преимущественно в крупных федеральных центрах (чаще в Москве), где есть опыт и высокие технологии. Во время беременности таким пациенткам накладывается специальная мерсиленовая лента, которая затягивается для профилактики истмико-цервикальной недостаточности.
Важно: органосохраняющее лечение накладывает большую ответственность — необходимо качественное диагностирование, отслеживание ранних рецидивов, строгое динамическое наблюдение.
ВПЧ у мужчин: что должен знать уролог
Частая ситуация: к урологу приходит пациент 25–30 лет, направленный гинекологом партнерши, у которой выявлен ВПЧ. У мужчины нет клинических проявлений — ни папиллом, ни кондилом.
Как относиться к таким пациентам?
- Информирование — ключевой момент. Мужчина должен понимать, что он может представлять опасность для партнерши, даже не имея собственных проявлений.
- Обследование партнера. Оптимальный вариант — обследовать мужчину на ВПЧ. Если результат отрицательный — это лучший сценарий для пары. Если положительный — рассматривается вопрос о лечении и/или вакцинации.
- Вакцинация. До 45 лет по инструкции есть возможность вакцинации как для женщин, так и для мужчин.
- Барьерная контрацепция. Презерватив не обеспечивает полной защиты от ВПЧ, так как достаточно контакта кожи гениталий для передачи инфекции. Однако он может снижать риск. При планировании беременности этот метод утрачивает актуальность, поэтому особое значение приобретает лечение и вакцинация.
- Открытый диалог. К сожалению, многие мужчины не идут на обследование, считая, что «ничего не болит — значит, все в порядке». Задача уролога — честно и открыто объяснить риски, не запугивая, но мотивируя к ответственному отношению.
Междисциплинарное взаимодействие: уролог + гинеколог
Главный вывод вебинара: проблема ВПЧ требует командной работы. Гинекологи часто сталкиваются с ситуацией, когда после лечения женщина боится жить половой жизнью с партнером, опасаясь повторного инфицирования. Уролог может стать ключевым звеном в решении этой проблемы.
Рекомендации для урологов:
- Не игнорируйте направление от гинеколога — даже при отсутствии жалоб у мужчины обследование может быть целесообразным.
- Информируйте пациента о рисках для партнерши, но без излишней драматизации.
- При сомнении в тактике — не передавайте информацию через пациента, а свяжитесь с гинекологом напрямую для согласования позиции.
- Помните: формальный осмотр не подходит для ведения пар с ВПЧ. Чувствительные тесты, регулярность наблюдения, открытость — залог успеха.
Заключение
ВПЧ-инфекция — не приговор. Это управляемая ситуация при условии своевременной диагностики, грамотного лечения и ответственного отношения обоих партнеров. Урологи играют важную роль в этой системе: от их информированности, готовности к междисциплинарному диалогу и умения мотивировать пациентов зависит не только здоровье мужчины, но и профилактика тяжелых последствий у его партнерши.
Ключевые тезисы для запоминания:
- ВПЧ — доказанный этиологический фактор рака шейки матки, вульвы, влагалища, а также ряда патологий мочеполовой системы.
- Инфицирование ВПЧ широко распространено, но не всегда приводит к заболеванию: важно выявлять и лечить предраковые изменения.
- Лечение должно быть комплексным: удаление морфологических изменений + воздействие на вирус + иммуномодуляция.
- Вакцинация — эффективный метод первичной профилактики, доступный лицам обоего пола до 45 лет.
- Открытый диалог между урологом, гинекологом и пациентом — основа успешного ведения пар с ВПЧ-инфекцией.
Благодарим за внимание!
