Красняк И.В. - Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) и гормональный дисбаланс у женщин
Вебинар «Гормональный дисбаланс у женщин и неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП)»
Спикер: Красняк Ирина Викторовна, врач-диетолог, гастроэнтеролог, терапевт
Актуальность темы для практикующих врачей
Вебинар посвящён разбору неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) — состояния, которое всё чаще встречается в клинической практике и имеет прямую связь с эндокринными и метаболическими нарушениями. Несмотря на то, что лекция ориентирована на гинекологов, представленный материал представляет значительный интерес и для врачей-урологов, поскольку метаболические нарушения, инсулинорезистентность, дислипидемия и системное воспаление являются общими патогенетическими звеньями для широкого спектра заболеваний, включая эректильную дисфункцию, хронический простатит, гипогонадизм и мочекаменную болезнь.
Распространённость НАЖБП среди женщин составляет 26%, что почти в два раза меньше, чем у мужчин. Однако при наличии определённых состояний — синдрома поликистозных яичников (СПКЯ) и ожирения — встречаемость НАЖБП возрастает до 70–75%. Резкий скачок заболеваемости отмечается в постменопаузе: распространённость достигает 58%, что практически уравнивает показатели с мужской популяцией. Этот факт подчёркивает роль половых гормонов в регуляции метаболизма печени и жировой ткани.
Определение и классификация НАЖБП
Согласно клиническим рекомендациям РФ (2022), неалкогольная жировая болезнь печени — это хроническое заболевание печени метаболического генеза у лиц, не потребляющих токсические для печени вещества (в первую очередь этанол), связанное с избыточным накоплением липидов в печёночной дольке.
В 2020 году международный консенсус предложил термин метаболически ассоциированная жировая болезнь печени (МАЖБП), чтобы сделать акцент на метаболической природе заболевания. Однако в повседневной практике, в связи с отсутствием данного термина в МКБ-10 и МКБ-11, продолжает использоваться аббревиатура НАЖБП.
Стадии прогрессирования заболевания:
- стеатоз (накопление жира в гепатоцитах);
- стеатогепатит (стеатоз + воспаление);
- фиброз;
- цирроз;
- гепатоцеллюлярная карцинома.
Патогенез: от образа жизни к системному воспалению
Развитие НАЖБП начинается с несбалансированного питания и низкой физической активности. Чрезмерное потребление калорий, которые не расходуются, приводит к избыточному весу и ожирению. Ожирение, в свою очередь, формирует инсулинорезистентность — ключевое звено патогенеза.
Печень, чувствительная к высоким концентрациям инсулина, начинает активно синтезировать и накапливать липиды (стимуляция липогенеза). Параллельно ожирение практически всегда сопровождается дисбиозом кишечника. Провоспалительные бактерии запускают системное воспаление, а поскольку кровь от кишечника попадает в воротную вену и непосредственно контактирует с печенью, она становится органом-мишенью для гиперэндотоксинемии. Купферовские клетки печени начинают вырабатывать провоспалительные цитокины, усугубляя повреждение органа.
Интересный факт: У НАЖБП и синдрома поликистозных яичников имеются общие механизмы развития: гиперинсулинемия, инсулинорезистентность, системное воспаление, а при СПКЯ дополнительно — гиперандрогенемия.
Влияние НАЖБП на гормональный баланс
НАЖБП опосредованно влияет на функцию яичников через усугубление инсулинорезистентности. Яичники и надпочечники остаются чувствительными к инсулину, и его высокие концентрации стимулируют повышенный синтез андрогенов, что приводит к гиперандрогенемии.
На стадии стеатогепатита и более тяжёлых стадиях печень снижает синтез ГСПГ (глобулина, связывающего половые гормоны), что повышает концентрацию свободного тестостерона. Печень также усугубляет хроническое воспаление, синтезируя провоспалительные цитокины.
Гормональные изменения при НАЖБП:
- гиперандрогенемия;
- гипотиреоз (печень не активирует тироксин в достаточной мере);
- на поздних стадиях (фиброз, цирроз) — гипогонадотропный гипогонадизм (снижение ФСГ и ЛГ);
- повышенная концентрация эстрогенов за счёт периферической конверсии андрогенов.
Репродуктивные периоды и роль эстрадиола
Эстрадиол играет ключевую роль в регуляции метаболизма:
- улучшает чувствительность к инсулину;
- блокирует липогенез и активирует липолиз;
- ингибирует глюконеогенез и способствует преобразованию глюкозы в гликоген;
- регулирует распределение жировой ткани через влияние на липопротеинлипазу.
До менопаузы жир откладывается преимущественно в области бёдер (гиноидный тип). После снижения эстрадиола в постменопаузе активность фермента в этой зоне падает, и жир начинает откладываться в области внутренних органов, формируя абдоминальное ожирение — наиболее метаболически опасный тип.
Важно: Женщины с ранней менопаузой (до 45 лет) имеют более высокие риски развития НАЖБП.
Феномен «skinny fat» и генетические аспекты
НАЖБП встречается и у людей с нормальной массой тела — феномен, получивший название «skinny fat» (худой толстяк). Внешне такие пациенты выглядят стройными, но при анализе состава тела выявляется избыточное отложение жировой ткани, особенно висцерального жира.
Факторы риска у данной группы:
- высокое содержание жира в организме при нормальном ИМТ;
- высокое потребление фруктозы и холестерина;
- генетическая предрасположенность.
Интересный факт: Метаболизм фруктозы требует всего одной химической реакции для превращения в триглицериды и свободные жирные кислоты, тогда как глюкоза проходит 5–6 этапов. Поэтому избыточное потребление фруктозы (особенно в виде добавок и сладких напитков) значительно повышает риск жирового перерождения печени.
У азиатов критерии ожирения отличаются: ИМТ ≥27 уже считается ожирением (в отличие от общепринятого порога 30), что объясняет более высокую распространённость НАЖБП в этой популяции при «нормальном» весе.
Клиническое значение для практикующих врачей
НАЖБП утяжеляет течение метаболического синдрома, образуя порочный круг: каждое состояние усугубляет другое. Для урологов особенно важно понимать, что метаболические нарушения, лежащие в основе НАЖБП, также являются факторами риска развития:
- эректильной дисфункции;
- гипогонадизма;
- хронической тазовой боли;
- мочекаменной болезни;
- прогрессирования доброкачественной гиперплазии предстательной железы.
Когда направлять пациента к гастроэнтерологу:
- избыточный вес/ожирение + сахарный диабет 2 типа или метаболический синдром;
- УЗИ-признаки: гепатоз, стеатоз, гепатомегалия, цирроз;
- повышение печёночных ферментов, билирубина, дислипидемия, гипергликемия;
- синдром поликистозных яичников или планирование беременности на фоне избыточного веса.
Минимальный набор обследований для консультации:
- печёночные ферменты (АЛТ, АСТ);
- альбумин, общий белок, коагулограмма (оценка белково-синтетической функции);
- клинический анализ крови с тромбоцитами;
- липидный профиль, глюкоза;
- УЗИ печени.
Важно: НАЖБП часто протекает бессимптомно или с неспецифическими жалобами (слабость, утомляемость), реже — тяжесть или ноющие боли в правом подреберье.
Терапия: модификация образа жизни как основа лечения
Ключевой механизм воздействия на НАЖБП — изменение питания и повышение физической активности. Для достижения клинически значимого эффекта необходимо снижение веса не менее чем на 7–10% от исходного.
Средиземноморский тип питания имеет наибольшую доказательную базу:
- основа рациона: овощи, фрукты, цельнозерновые продукты, рыба, морепродукты;
- ограничение: красного мяса, фастфуда, насыщенных жиров;
- особенно важно ограничивать фруктозу (кондитерские изделия, сладкие напитки).
Эффекты диетотерапии на стадии стеатоза:
- снижение содержания жира в печени;
- улучшение метаболизма и чувствительности к инсулину;
- снижение веса и улучшение состава тела;
- уменьшение системного воспаления.
На стадии стеатогепатита отмечается снижение АЛТ/АСТ, а в некоторых исследованиях — обратное развитие фиброза.
Физическая активность: ВОЗ рекомендует сочетать силовые и аэробные нагрузки:
- 150–300 минут в неделю умеренной активности или
- 75–150 минут в неделю высокой интенсивности.
Важно: Физическая активность благоприятно влияет на печень даже без снижения веса: уменьшается содержание жира, воспаление и фиброз, улучшаются липидный профиль и инсулинорезистентность. Эффект имеет дозозависимый характер и исчезает при прекращении тренировок.
Фармакотерапия стеатогепатита
При подтверждённом стеатогепатите к модификации образа жизни добавляются гепатопротекторы. Препараты с доказанной эффективностью в снижении воспаления и фиброза (по данным международных исследований):
- витамин Е;
- пиоглитазон;
- современные агонисты рецепторов ГПП-1: семаглутид, лираглутид, тирзепатид;
- глифлозины (ингибиторы SGLT2);
- тресеметиром;
- урсодезоксихолевая кислота (УДХК).
Важно: Адеметионин снижает печёночные ферменты, но не влияет на гистологические признаки стеатогепатита.
Препараты для снижения веса (агонисты ГПП-1) эффективны, но требуют обязательного сопровождения:
- сбалансированное питание с достаточным количеством белка;
- обязательные силовые упражнения;
- наблюдение мультидисциплинарной команды (гастроэнтеролог, диетолог, эндокринолог, гинеколог/уролог).
Без этой «тройной терапии» высоки риски саркопении, остеопении и остеопороза.
Планирование беременности: на фоне приёма агонистов ГПП-1 и тирзепатида необходима надёжная контрацепция. Беременность возможна не ранее чем через 2 месяца после отмены препаратов.
Контрацепция и ЗГТ при НАЖБП
Данные исследований противоречивы, но последние работы (май 2025) показывают:
- контрацептивы, содержащие только прогестин или медроксипрогестерона ацетат, значимо увеличивают риск развития НАЖБП;
- комбинированные оральные контрацептивы такой связи не продемонстрировали.
ЗГТ в постменопаузе:
- может оказывать защитное действие за счёт снижения метаболических рисков;
- трансдермальные формы эстрогена, вероятно, имеют более благоприятный метаболический профиль по сравнению с пероральными;
- однако не все исследования подтверждают снижение риска НАЖБП или тяжёлого фиброза на фоне ЗГТ.
Ответы на частые вопросы
С какими ещё метаболическими состояниями ассоциирована НАЖБП?
Прежде всего — с компонентами метаболического синдрома: избыточный вес, преддиабет, диабет 2 типа, артериальная гипертензия, увеличение объёма талии >80 см у женщин. Все метаболические нарушения, ассоциированные с ожирением, напрямую влияют на развитие и прогрессирование НАЖБП.
Может ли НАЖБП носить наследственный характер?
Прямой генетической предрасположенности к НАЖБП нет. Наследуется скорее пищевое поведение и культура питания, формируемая в семье. Однако существует генетическая предрасположенность к холестатическим заболеваниям печени (например, лекарственный холестаз на фоне приёма КОК).
Что делать, если в регионе нет гастроэнтеролога?
Первичное обследование и ведение может осуществлять терапевт. При наличии телемедицинских технологий возможна консультация узкого специалиста дистанционно — такая консультация имеет полную юридическую силу при оформлении в системе «врач-врач».
Заключение
Неалкогольная жировая болезнь печени — это не изолированное заболевание печени, а системное метаболическое расстройство, тесно связанное с гормональным балансом, инсулинорезистентностью и воспалением. Для врачей-урологов понимание этих взаимосвязей важно не только для междисциплинарного подхода к ведению пациентов, но и для раннего выявления метаболических рисков у мужчин с эректильной дисфункцией, гипогонадизмом или хронической тазовой болью.
Модификация образа жизни остаётся краеугольным камнем терапии. Фармакотерапия эффективна только в сочетании с диетой и физической активностью. Раннее направление к гастроэнтерологу, комплексное обследование и мультидисциплинарное ведение позволяют замедлить прогрессирование заболевания и снизить риски сердечно-сосудистых и онкологических осложнений.
«Пациент приходит подготовленным — лечение становится эффективнее».
