Ниже представлен подробный обзор вебинара, посвященного многоликости герпесвирусной инфекции, методам диагностики атипичных форм и современным подходам к терапии.

Многоликий герпес: современные стандарты диагностики, тактика ведения пациентов и терапевтические стратегии

По материалам доклада профессора М. Р. Рахматулиной

Тема герпесвирусной инфекции остается одной из самых актуальных в практике урологов, гинекологов и дерматовенерологов. Вирус герпеса обладает уникальными биологическими свойствами — вирулентностью, латентностью и пожизненной персистенцией в организме человека. Из более чем 100 известных типов герпесвирусов патогенными для человека являются 8, однако наибольшее клиническое значение имеют альфа-герпесвирусы: вирусы простого герпеса 1-го и 2-го типа (ВПГ-1, ВПГ-2), а также вирус варицелла-зостер (3-й тип).

Эпидемиология и особенности течения инфекции

Глобальная распространенность ВПГ-2 огромна — по оценкам ВОЗ, инфицировано более 417 миллионов человек. В Российской Федерации официальная статистика (около 8 случаев на 100 тысяч населения) отражает скорее проблему гипорегистрации, когда учетные формы на пациентов попросту не заполняются.

Важной тенденцией последних лет стало изменение возрастной структуры заболеваемости ИППП: наблюдается заметный сдвиг в сторону старшей возрастной группы (40 лет и старше). Также стерлись границы между типами вируса: сегодня ВПГ-1 и ВПГ-2 одинаково часто вызывают поражения гениталий из-за распространенности нетрадиционных форм половых контактов.

Инфекция может протекать по нескольким сценариям:

• Благоприятный: вирус переходит в латентную форму сразу после инфицирования и никогда не реактивируется. Узнать об инфицировании можно только по наличию антител IgG.

• Манифестный и рецидивирующий: после первичного эпизода наступают повторные вспышки под влиянием триггерных факторов.

• Субклинический (бессимптомное выделение): наиболее опасный с эпидемиологической точки зрения вариант. Человек не имеет жалоб, но активно выделяет вирус, заражая половых партнеров.

Многообразие клинических форм: диагностические ловушки

Главная проблема герпеса — его способность имитировать другие заболевания. Если классическая картина с пузырьковыми высыпаниями и зудом позволяет поставить диагноз визуально, то атипичные формы часто ведут к врачебным ошибкам.

Атипичные и редкие манифестации:

• Отечная форма: из-за выраженной подкожно-жировой клетчатки гениталий развивается сильный отек.

• Эритематозная форма: покраснение без образования везикул. Такие случаи часто ошибочно трактуются как аллергический дерматит или кандидозный баланопостит, что ведет к неоправданному назначению кортикостероидов, ухудшающих течение инфекции.

• Трещины: рецидивирующие трещины в области ануса, мошонки или вульвы.

• Тяжелые формы: язвенно-некротические, геморрагические и гангренозные поражения, характерные для иммунокомпрометированных пациентов (онкологические больные, ВИЧ-инфицированные).

Урологические аспекты герпеса

Для урологов критически важна настороженность в отношении герпетического поражения уретры и мочевого пузыря.

• Герпетический уретрит: встречается у 3% пациентов с негонококковыми уретритами, но среди мужчин с рецидивирующим генитальным герпесом этот показатель достигает 50%. Специфических симптомов нет, поэтому при рецидивирующих уретритах необходимо включать ВПГ в панель лабораторных исследований.

• Герпетический цистит: чаще наблюдается у женщин. Он может быть первым и единственным признаком инфицирования, возникая в первые месяцы после начала половой жизни или смены партнера.

Риски при беременности и неонатальная инфекция

Наиболее опасна первичная инфекция, возникшая у женщины незадолго до родов — в этом случае риск передачи вируса ребенку (неонатальный герпес) составляет 40%. При рецидивирующей форме риск значительно ниже — до 2%. Неонатальная инфекция протекает крайне тяжело: при развитии герпетического энцефалита летальность без лечения достигает 50%, а при диссеминированной форме (полиорганном поражении) — до 90%.

Стратегии лечения и проблема резистентности

Основой терапии остаются синтетические нуклеозиды (ацикловир, валацикловир, фамцикловир). При рецидивирующем течении (более 6 раз в год) рекомендуется супрессивная терапия длительностью не менее 6 месяцев.

Интересные факты о терапии:

• Использование мазей с ацикловиром при генитальном герпесе малоэффективно; основа лечения — системные препараты.
• При подозрении на резистентность к ацикловиру менять его на валацикловир бессмысленно (это одна молекула). Препаратом резерва в данном случае является фамцикловир.
• Применение «схем двойных дозировок» позволяет быстрее купировать симптомы и увеличить период ремиссии.

Роль препарата Панавир в комплексном лечении

В обновленные клинические рекомендации 2024 года включены неспецифические противовирусные и иммуномодулирующие препараты, такие как Панавир (полисахариды побегов Solanum tuberosum). Это растительный препарат с высоким профилем безопасности, активный на всех этапах жизненного цикла вируса.

Панавир обладает способностью индуцировать выработку собственного интерферона (альфа, бета и гамма), что крайне важно, так как при рецидивирующем герпесе часто развивается интерферон-дефицитное состояние. Разнообразие форм (раствор для в/в введения, суппозитории, гель) позволяет комбинировать местное и системное воздействие. Гелевая форма Панавира обладает охлаждающим эффектом, быстро снижая зуд и жжение в месте высыпаний. Сочетание Панавира с традиционными нуклеозидами создает синергизм и помогает предотвратить развитие лекарственной устойчивости.