Современные подходы к диагностике и ведению беременных с истмико-цервикальной недостаточностью и внутриутробными инфекциями

Истмико-цервикальная недостаточность: определение, этиология и диагностика

Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) определяется как укорочение длины шейки матки ≤25 мм и/или дилатация цервикального канала ≥10 мм на всем протяжении ранее 37 недель беременности, протекающая без клинической картины угрожающего выкидыша или преждевременных родов. Распространенность ИЦН в общей популяции беременных составляет 0,8–1%, однако риск возрастает до 20% при выкидыше во втором триместре в анамнезе и до 30% при ранних преждевременных родах.

Этиология и патогенез ИЦН связаны с функциональными или структурными изменениями шейки матки. До 85% веса ткани шейки матки составляет коллаген; у пациенток с ИЦН в анамнезе выявляется сниженная концентрация гидроксилипролина — маркера деградации коллагена. Инфекционный фактор играет ключевую роль: не менее 80% случаев ИЦН ассоциированы с интраамниальной инфекцией. Укорочение шейки матки и расширение цервикального канала нарушают барьерную функцию цервикальной слизи, что приводит к продавливанию плодного пузыря и развитию преждевременных родов.

Клиническая картина варьирует от бессимптомного течения до симптомов угрожающего выкидыша. Возможные проявления включают слизистые или слизисто-кровяные выделения, схваткообразные боли внизу живота, а также ощущение давления, распирания или колющих болей во влагалище. Неспецифические жалобы могут включать дискомфорт внизу живота и в пояснице. Ключевым аспектом является то, что клинические симптомы появляются поздно, поэтому ориентироваться исключительно на жалобы недопустимо.

Диагностика ИЦН основывается на оценке жалоб, сборе анамнеза для выявления факторов риска и физикальном обследовании. Золотым стандартом диагностики является УЗИ-цервикометрия. Исследование проводится трановагинальным методом в сроки с 15–16 до 24 недель беременности с кратностью 1 раз в 1–2 недели для беременных группы высокого риска позднего выкидыша и преждевременных родов. Длина шейки матки ≤25 мм ассоциирована с повышением риска преждевременных родов в 20 недель в 6 раз. Диагностическая точность метода в сроке до 34 недель при одноплодной беременности характеризуется чувствительностью 76% и специфичностью 68% для прогноза преждевременных родов.

Физикальное обследование включает осмотр в зеркалах для оценки объема и характера выделений, пролабирования плодного пузыря, анатомии шейки матки и состояния наружного зева. Бимануальное исследование не проводится из-за низкой информативности и риска досрочного завершения беременности. Противопоказаниями к УЗИ-цервикометрии являются наложенный серкляж, преждевременный разрыв плодных оболочек, предлежание плаценты и установленный акушерский пессарий.

Клинический опыт ведения беременных с истмико-цервикальной недостаточностью в отделении патологии беременных

Ультразвуковая цервикометрия является золотым стандартом диагностики истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН). Методом выбора является трансвагинальное УЗИ, которое проводится беременным группы высокого риска по позднему выкидышу и преждевременным родам (ПР) в сроке с 15–16 до 24 недель с кратностью 1 раз в 1–2 недели. Длина шейки матки (ШМ) ≤25 мм ассоциирована с повышением риска ПР в 20 недель в 6 раз. Диагностическая точность метода для диагноза ПР до 34 недель при одноплодной беременности составляет чувствительность 76% и специфичность 68%.

Противопоказаниями к проведению цервикометрии являются наложенный серкляж, установленный акушерский пессарий, преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) и любой вариант предлежания плаценты.

Клинический случай 1

Пациентка поступила в отделение патологии беременных (ОПБ) в срок 28,1 недели. В анамнезе: вторичное бесплодие, внематочная беременность в анамнезе, гестационный сахарный диабет с потребностью в инсулинотерапии, тромбофилическое состояние, миома матки малых размеров. Ранее, в сроке 22 недели, пациентке была проведена коррекция ИЦН путем наложения двух П-образных швов на шейку матки, санация цервицита, ассоциированного с Enterococcus avium, Staphylococcus aureus и Escherichia coli. При данной госпитализации активных жалоб не предъявляла, маркеров воспаления не выявлено (С-реактивный белок [СРБ] 1,02 мг/л), динамика при влагалищном исследовании неизменна. Пациентка была выписана на амбулаторный этап.

Повторная госпитализация в сроке 31 неделя была обусловлена появлением тянущих болей внизу живота схваткообразного характера и кровянистых выделений. Диагноз: угрожающие преждевременные роды, ИЦН, коррегированная 2 П-образными швами, тазовое предлежание плода. Лабораторно отмечался лейкоцитоз (20,79 × 10⁹/л) и повышение СРБ до 17,71 мг/л. По данным бактериологического посева из цервикального канала, выявлен Staphylococcus aureus (10² степени), чувствительный только к цефазолину. Учитывая маркеры воспаления и высокий риск развития внутриутробной инфекции (хориоамнионита), начата антибактериальная терапия цефазолином в комбинации с гентамицином. На фоне проводимой токолитической терапии (атазаном) и магниевой терапии с целью нейропротекции развилась регулярная родовая деятельность. В связи с тазовым предлежанием плода и развитием родов, разрешено путем экстренного кесарева сечения.

Новорожденный (женский пол) массой 1650 г, ростом 42 см, с оценкой по шкале Апгар 5/7 баллов. Околоплодные воды мутные, с выраженным ихорозным запахом, объемом 400 мл. При выписке новорожденному выставлен диагноз: недоношенность 31 неделя, тяжелый респираторный дистресс-синдром новорожденных (РДСН), ранний неонатальный сепсис, ассоциированный с Escherichia coli, асфиксия умеренной степени, вентрикулоперивентрикулярная геморрагическая инвазия 3 степени с перивентрикулярным геморрагическим инфарктом, желудочное кровотечение, судорожный синдром.

Клинический случай 2

Пациентка 25 лет, первая беременность, наступившая самостоятельно. На учете встала в 9–10 недель. Скрининговые исследования I и II триместров не выявили данных за врожденные пороки развития, однако риски ПР и задержки роста плода были оценены как высокие. При УЗИ в срок 23,1 недели длина шейки матки составила 17 мм. Диагноз: беременность 23,1 недели, тазовое предлежание плода, ИЦН.

Повторное обследование в сроке 23,2 недели выявило тянущие боли внизу живота, повышение маточного тонуса. При влагалищном исследовании шейка матки визуально длиной 1,5 см, наружный зев открыт на 0,7 см, визуализируется нижний полюс плодного пузыря, не выходящий за пределы наружного зева. Диагноз: угрожающие преждевременные роды, ИЦН, пролабирование плодного пузыря. Пролабирование плодного пузыря значительно увеличивает риск преждевременных родов и восходящей инфекции, что требует немедленной интервенции. Назначена антибактериальная терапия (сульгасин) до получения результатов посевов. Маркеры воспаления (СРБ 1,02 мг/л) и рост патогенной флоры в посевах мочи и цервикального канала не выявлены.

03.03 проведен оперативный этап — наложение циркулярного шва на шейку матки. В сроке 25,1 недели пациентка выписана с рекомендациями: наблюдение, физический и половой покой, продолжение терапии утрожестаном до 34 недель, профилактическое применение местных антибактериальных средств (гексикон или метромикон), иммуномодулирующая терапия (суперлимф), контроль бакпосева из цервикального канала 1 раз в 4 недели.

Повторная госпитализация в сроке 28,6 недели проведена для решения вопроса о повторном курсе профилактики РДСН плода. Маркеры воспаления в общеклинических анализах отсутствовали, однако при бакпосеве из цервикального канала выявлен рост микроорганизмов. Антибактериальная терапия назначена по чувствительности согласно рекомендациям клинического фармаколога. При повторном микробиологическом исследовании выявлен рост других микроорганизмов, чувствительных только к орнидазолу (в тексте стенограммы указано «ортопинему», вероятно, опечатка или редкий препарат, в контексте чувствительности и фармаколога интерпретировано как антибиотик по чувствительности). При контрольном посеве рост патогенной флоры не выявлен.

В сроке 38 недель состоялись своевременные самопроизвольные роды в переднем виде затылочного предлежания. Новорожденный с оценкой по шкале Апгар 9/10 баллов.

Актуальные вопросы диагностики и ведения воспалительных процессов при беременности

Ведение беременных с сопутствующей патологией сопряжено с нерешенными вопросами в области остановки воспалительного процесса и предотвращения его трансмиссии новорожденному. Клиническая практика демонстрирует случаи неоптимального выбора антибактериальной терапии. Так, пациентке с истмико-цервикальной недостаточностью (ИЦН) на сроке 17 недель эмпирически назначен сульбактам в дозе 9 г в сутки для подготовки к серкляжу на основании результатов бактериального посева, выполненного месяц назад, без ожидания свежих данных. Подобный подход может быть неэффективным.

Проблема удержания инфекции требует взвешенного подхода к длительной антибактериальной терапии, которая имеет как преимущества, так и существенные недостатки. Продолжение воспалительного процесса у матери ведет к риску преждевременных родов, развитию хориоамнионита и внутриутробной инфекции. Профилактика системной воспалительной реакции плода (СВРП) является приоритетной задачей, так как СВРП ассоциирована с отдаленными последствиями для здоровья ребенка. Синдром воспалительной реакции плода, вызванный инфекцией (FIRS), повышает риск развития раннего сепсиса, бронхопульмональной дисплазии, внутрижелудочкового кровоизлияния, перивентрикулярной лейкомаляции, респираторного дистресс-синдрома и неонатальной смерти. При гестационном возрасте менее 37 недель возрастает вероятность внутрижелудочкового кровоизлияния и ретинопатии недоношенных, а при возрасте менее 28 недель — риск раннего сепсиса и бронхолегочной дисплазии.

Ремоделирование шейки матки во время беременности зависит от матриксных металлопротеиназ (ММП8, ММП13, ММП2, ММП9), ответственных за расщепление коллагена. Анализ клинических случаев раннего неонатального сепсиса 2025 года выявил возбудителей: Listeria monocytogenes, Escherichia coli, Streptococcus anginosus, Enterococcus faecalis, Candida albicans, Enterobacter cloacae, Streptococcus mitis, Staphylococcus haemolyticus. Установлено, что возбудитель не был выделен в ряде случаев. Основные диагнозы матери при врожденной пневмонии (всего 106 случаев, подтвержденный возбудитель в 5 случаях): ИЦН, преждевременное преждевременное излитие околоплодных вод (ПППО), гестационный сахарный диабет (ГСД), ожирение.

При инфекциях, специфичных для перинатального периода (всего 146 случаев, подтвержденный возбудитель в 4 случаях: Ureaplasma urealyticum, Staphylococcus epidermidis), основными диагнозами матери также являлись ИЦН, ПППО, ГСД, ожирение и задержка роста плода (ЗРП). К возбудителям относятся стрептококки группы В, E. coli, коагулазо-негативные стафилококки, Haemophilus influenzae, L. monocytogenes, а также атипичные возбудители (Chlamydia trachomatis, Ureaplasma parvum, Mycoplasma hominis, Treponema pallidum и др.), вирусы и грибы.

Анализ посевов мочи беременных с острой пиелонефритической болезнью (ОПБ) и обострением хронического пиелонефрита (ОПК) за 6 месяцев 2025 года показал следующую частоту выделения возбудителей: Escherichia coli (включая ESBL-штаммы) — 191 случай, Enterococcus faecalis — 90, Proteus mirabilis — 45, Klebsiella pneumoniae (вкл. ESBL) — 40, Streptococcus agalactiae — 18, Streptococcus mitis — 12, Staphylococcus aureus — 11, Staphylococcus saprophyticus — 9, Enterobacter cloacae (вкл. ESBL) — 9, Streptococcus anginosus — 6, Staphylococcus haemolyticus — 6, Candida albicans — 4.

Выявление возбудителя затруднено, так как часто обнаруживается условно-патогенная флора, в том числе эскейп-патогены, скрывающиеся в мочевых путях. Эмпирическая стартовая терапия часто оказывается неэффективной из-за резистентности возбудителей. Для диагностики инфекционного системного воспаления у плода подходы еще разрабатываются. Традиционный бактериальный посев имеет доказательную базу, но описывает ограниченное число микроорганизмов. Современным инструментом является тест «Фемофлор 2», позволяющий описать нормальную, условно-патогенную и патогенную флору, а также вирус папилломы человека, что рекомендуется для использования в клинической практике.

Пути снижения перинатальной заболеваемости и смертности, ассоциированной с внутриутробными инфекциями

В рамках стратегии снижения перинатальной заболеваемости и смертности, ассоциированной с внутриутробными инфекциями (ВУИ), наряду с прегравидарной подготовкой и санацией очагов инфекции, рассматривается роль иммунотерапии. При отсутствии эффекта от антибактериальной терапии или в качестве дополнения к стандартному алгоритму ведения, применяется препарат Суперлимф.

Механизм действия препарата обусловлен его влиянием на ремоделирование шейки матки, которое зависит от активности матриксных металлопротеиназ (ММП8, ММП13, ММП2, ММП9), ответственных за расщепление коллагена. Суперлимф модулирует выработку данных ферментов, предотвращая преждевременное созревание шейки матки. Кроме того, препарат способствует восстановлению вагинального нормоценоза за счет модуляции локального иммунитета, что особенно актуально после антибактериальной терапии, снижающей защитные свойства цервикального секрета.

Режим дозирования: 25 мкг вагинально в течение 20 дней ежемесячно до момента родоразрешения. Препарат разрешен к применению во время беременности. Показания к применению включают профилактику преждевременных родов (ПР) и фетального воспалительного ответа (FIRS) у пациенток с истмико-цервикальной недостаточностью (ИЦН) после коррекции и с инфекциями мочевыводящих путей (ИМП) после терапии.

Критериями эффективности терапии являются снижение частоты преждевременных родов до 32 недель, а также уменьшение риска развития сепсиса, пневмонии и инфекций sexually transmitted pathogens (ИСПП) при преждевременных родах. Доказательная база формируется на основе иммуногистохимического анализа плаценты, оценивающего состояние плацентарных макрофагов (клеток Кащенко-Хофбауэра, маркеры CD206, CD163), баланс Th17/Treg (RORγt, Foxp3), активность инфламмасомы NLRP3 и уровень TGF-β в трофобласте и децидуальных клетках.