Актуальность:

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) является распространенным заболеванием, поражающим от 8 до 13% женщин репродуктивного возраста. Кломифена цитрат (КЦ) используется в качестве терапии первой линии у женщин с СПКЯ. В соответствии с новыми рекомендациями индукция овуляции с применением летрозола должна быть терапией первой линии, однако, использование летрозола – “off-label”. Следовательно, КЦ все еще широко применяется. Примерно у 20% женщин при использовании КЦ овуляция не происходит. У женщин, резистентных к КЦ, можно применять гонадотропины или другие препараты, приводящие к овуляции. Применение этих препаратов не всегда успешно, может отнимать много времени и вызывать нежелательные явления, такие как: многоплодная беременность и отмена цикла из-за чрезмерного ответа. Лапароскопический дриллинг яичников (ЛДЯ) является хирургической альтернативой медикаментозному лечению. Существуют риски, связанные с операцией, такие как осложнения от анестезии, присоединение инфекции и спаечный процесс.

Цель исследования:

Оценить эффективность и безопасность ЛДЯ с выполнением медикаментозной индукции овуляции или без нее по сравнению с выполнением только медикаментозной индукции овуляции у женщин с ановуляцией при СПКЯ и КЦ-резистентностью.

Методы поиска:

До 8 октября 2019 года был выполнен поиск в электронных базах данных реестра Кокрановской группы по гинекологии и фертильности (Cochrane Gynaecology and Fertility Group [CGFG]), CENTRAL, MEDLINE, Embase, PsycINFO, CINAHL и двух реестрах исследований. Была выполнена  проверка библиографических списков, установлен контакт с авторами исследований и экспертами в этой области для выявления дополнительных исследований.

Критерии включения:

В анализ включали рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), включающие женщин с ановуляцией при СПКЯ и резистентностью к КЦ, которым выполняли: ЛДЯ с медикаментозной индукцией овуляции или без нее; ЛДЯ с применением вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) по сравнению с выполнением только ВРТ; ЛДЯ с операцией “second-look” по сравнению с выжидательной тактикой или различные методы ЛДЯ.

Сбор и анализ данных:

Два автора обзора независимо отбирали исследования, оценивали систематическую ошибку, извлекали данные и оценивали качество доказательств с использованием системы GRADE. Первичным результатом эффективности было живорождение, а первичным результатом безопасности - многоплодная беременность. Беременность, выкидыш, синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ), овуляция, затраты и качество жизни были вторичными исходами.

Основные результаты:

В этот обновленный обзор было включено 38 исследований (3326 женщин). Фактические данные были от очень низкого до умеренного качества; основные ограничения были связаны с плохой отчетностью о методах исследования, с понижением систематической ошибки (рандомизация и скрытие распределения) и отсутствием «ослепления». Лапароскопический дриллинг яичников с выполнением медикаментозной индукции овуляции или без нее по сравнению с проведением только медикаментозной индукции овуляции Объединенные результаты показывают, что ЛДЯ может незначительно уменьшить частоту живорождения по сравнению с выполнением только медикаментозной индукции овуляции (отношение шансов (OШ) 0,71; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,54-0,92; 9 исследований; 1015 женщин; I²=0%; доказательства низкого качества). Данные свидетельствуют о том, что если вероятность живорождения после выполнения только медикаментозной индукции овуляции составляет 42%, то вероятность после ЛДЯ будет составлять от 28% до 40%. Анализ чувствительности, ограниченный только РКИ с низкой систематической ошибкой отбора, показал, что есть неопределенность: существует ли разница между методами лечения (ОШ 0,90; 95% ДИ 0,59-1,36; 4 исследования; 415 женщин; I²=0%, доказательства низкого качества). ЛДЯ, вероятно, снижает частоту многоплодной беременности (ОШ по методу Peto 0,34; 95% ДИ 0,18-0,66; 14 исследований; 1161 женщина; I²=2%; доказательства умеренного качества). Это говорит о том, что если предположить, что риск многоплодной беременности после медикаментозной индукции овуляции составляет 5,0%, то риск после ЛДЯ будет составлять от 0,9% до 3,4%. Ограничившись РКИ, в которых наблюдение было в течение шести месяцев после ЛДЯ и шести циклов индукции овуляции, результаты для частоты живорождения были сопоставимы с основным анализом. Возможно, существует небольшая разница или разница отсутствует вовсе между методами лечения для определения вероятности факта клинической беременности (ОШ 0,86; 95% ДИ 0,72-1,03; 21 исследование; 2016 женщин; I²=19%; доказательства низкого качества). Существует неопределенность в отношении влияния ЛДЯ по сравнению с выполнением только индукции овуляции на выкидыш (ОШ 1,11; 95% ДИ 0,78-1,59; 19 исследований; 1909 женщин; I²=0%; доказательства низкого качества). СГЯ был очень редким событием. ЛДЯ может снижать частоту СГЯ (ОШ по методу Peto 0,25; 95% ДИ 0,07-0,91; 8 исследований; 722 женщины; I²=0%; доказательства низкого качества). Односторонний ЛДЯ по сравнению с двусторонним ЛДЯ. Из-за малого объема выборки качество доказательств недостаточно для обоснования заключения о живорождении (ОШ 0,83; 95% ДИ 0,24-2,78; 1 исследование; 44 женщины; доказательства очень низкого качества). Данных о многоплодной беременности не было. Вероятность клинической беременности неопределенна между методами лечения из-за качества доказательств и большой гетерогенности между исследованиями (ОШ 0,57; 95% ДИ 0,39-0,84; 7 исследований; 470 женщин; I²=60%; доказательства очень низкого качества). Из-за малого объема выборки качество доказательств не является достаточным для обоснования заключения о невынашивании беременности (ОШ 1,02; 95% ДИ 0,31-3,33; 2 исследования; 131 женщина; I²=0%; доказательства очень низкого качества). Другие сравнения. Из-за отсутствия доказательств и очень низкого качества данных присутствует неопределенность - существует ли разница для любого из следующих сравнений: ЛДЯ и выполнение ЭКО по сравнению с выполнением только ЭКО; ЛДЯ и лапароскопия “second-look” по сравнению с выжидательной тактикой; монополярный по сравнению с  биполярным ЛДЯ и скорректированный температурный режим по сравнению с фиксированным режимом.

Заключение авторов:

Лапароскопический дриллинг яичников с медикаментозной индукцией овуляции и без нее может привести к снижению частоты живорождения у женщин с ановуляцией при СПКЯ и резистентностью к КЦ по сравнению с выполнением только медикаментозной индукции овуляции. Но анализ чувствительности, ограниченный только РКИ с низкой систематической ошибкой, предполагает, что присутствует неопределенность - существует ли разница между методами лечения, из-за неопределенности оценки. Данные умеренного качества показывают, что ЛДЯ, вероятно, уменьшает частоту многоплодной беременности. Доказательства низкого качества свидетельствуют о том, что между методами лечения по отношению к вероятности клинической беременности различия отсутствуют или незначительны, и существует неопределенность в отношении влияния ЛДЯ по сравнению с выполнением только индукции овуляции на выкидыш. ЛДЯ может привести к уменьшению СГЯ. Качество фактических данных недостаточно для обоснования заключения о живорождении, клинической беременности или частоте выкидыша при сравнении одностороннего ЛДЯ с двусторонним ЛДЯ. Данных о многоплодной беременности не было.

Laparoscopic ovarian drilling for ovulation induction in women with anovulatory polycystic ovary syndrome.
Bordewijk EM¹, Ng KYB², Rakic L¹, Mol BWJ³, Brown J⁴, Crawford TJ⁵, van Wely M¹.
Cochrane Database Syst Rev. 2020 Feb 11;2:CD001122. doi: 10.1002/14651858.CD001122.pub5.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32048270