Актуальность: Индукция родов включает в себя искусственное стимулирование сокращений матки с целью начала родовой деятельности. Существует несколько фармакологических, хирургических и механических методов, используемых для индукции родов. Отслоение плодных оболочек - это механический метод, при котором врач вводит один или два пальца в шейку матки и с помощью непрерывных круговых движений отслаивает нижний полюс плодного пузыря от нижнего сегмента матки. Это приводит к выработке гормонов, что приводит к созреванию шейки матки и потенциально способствует началу родовой деятельности. Это - обновление обзора, впервые опубликованного в 2005 г.

Цель исследования: Оценить влияние и безопасность применения отслоения плодных оболочек при сроке беременности ≥36 нед.

Методы поиска: Был выполнен поиск в электронных базах банных Кокрановского реестра по беременности и родам (до 25 февраля 2019 года), ClinicalTrials.gov, международной платформе реестра клинических исследований ВОЗ (ICTRP) (до 25 февраля 2019 г.) и библиографических списках извлеченных исследований.

Критерии включения: Рандомизированные и квази-рандомизированные контролируемые исследования, сравнивающие отслоение плодных оболочек, применяемое для созревания шейки матки в третьем триместре беременности или индукции родов, с плацебо/без применения каких-либо методов или другими методами, перечисленными в ранее определенном списке методов индукции родов. Кластерные рандомизированные исследования были приемлемы, но ни одно из них не было выявлено.

Сбор и анализ данных: Два автора обзора независимо оценивали исследования на предмет включения, систематической ошибки и извлеченных данных. Данные были проверены на точность. Разногласия разрешались путем обсуждения или привлечения третьего автора обзора. Качество доказательств оценивали с использованием системы GRADE.

Основные результаты: Мы включили 44 исследования (20 новых для этого обзора; 6940 женщин и их новорожденных). На всем протяжении мы использовали случайные эффекты. В целом в большинстве областей исследований систематическая ошибка была оценена как низкая или неясная. Качество доказательств, оцениваемое с использованием системы GRADE, было признано в целом низким, главным образом из-за дизайна исследования, непоследовательности и неточности.

В шести исследованиях (n=1284) сравнивали отслоение плодных оболочек с более чем одним способом индукции родов и, таким образом, они были включены в более чем одно сравнение. Ни в одном исследовании не сообщалось о таких результатах, как: гиперстимуляция матки с/без изменениями частоты сердечных сокращений плода (ЧСС), разрыв матки или неонатальная энцефалопатия. Сорок исследований (6548 пациенток) сравнивали отслоение плодных оболочек с отсутствием каких- либо способов/ «фиктивная» индукция. У женщин, рандомизированных в группу с выполнением отслоения плодных оболочек, с большей вероятностью было спонтанное начало родовой деятельности (среднее отношение рисков (сОР) 1,21; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,08-1,34; 17 исследований; 3170 пациенток; доказательства низкого качества), но с меньшей вероятностью – индукция родов (сОР 0,73; 95% ДИ 0,56-0,94; 16 исследований, 3224 пациентки; доказательства низкого качества). Между группами практически отсутствовала разница или была незначительной в частоте: кесарева сечения (сОР 0,94; 95% ДИ от 0,85 до 1,04; 32 исследования; 5499 пациенток; доказательства умеренного качества); самопроизвольных влагалищных родов (сОР 1,03; 95% ДИ 0,99 до 1,07; 26 исследований; 4538 пациенток; доказательства умеренного качества); материнской смертности или тяжелой заболеваемости (сОР 0,83; 95% ДИ от 0,57 до 1,20; 17 исследований; 2749 пациенток; доказательства низкого качества); перинатальной смертности или тяжелой заболеваемости (сОР 0,83; 95% ДИ 0,59 до 1,17; 18 исследований; 3696 пациенток; доказательства низкого качества).

Четыре исследования представили данные о 480 женщинах, сравнивая отслоение плодных оболочек с вагинальным/цервикальным использованием простагландинов. Между группами отсутствовали различия или они были незначительными в частоте: спонтанного начала родовой деятельности (сОР 1,24; 95% ДИ от 0,98 до 1,57; 3 исследования; 339 пациенток; доказательства низкого качества); индукции родов (сОР 0,90; 95% ДИ 0,56 до 1,45; 2 исследования; 157 пациенток; доказательства низкого качества); кесарева сечения (сОР 0,69; 95% ДИ от 0,44 до 1,09; 3 исследования; 339 пациенток; доказательства низкого качества); самопроизвольных влагалищных родов (сОР 1,12; 95% ДИ 0,95- 1,32; 2 исследования; 252 пациентки; доказательства низкого качества); материнской смертности или тяжелой заболеваемости (сОР 0,93; 95% ДИ 0,27-3,21; 1 исследование; 87 пациенток; доказательства низкого качества); неонатальной и перинатальной смертности или тяжелой заболеваемости (сОР 0,40; 95% ДИ 0,12-1,33; 2 исследования; 269 пациенток; доказательства низкого качества). В одном исследовании, включавшем данные 104 женщин, сравнивали отслоение плодных оболочек с внутривенным введением окситоцина +/- амниотомией.

Различия между группами отсутствовали или были незначительными в частоте: спонтанного начала родовой деятельности (сОР 1,32; 95% ДИ 88-1,96; 1 исследование; 69 пациенток; доказательства низкого качества); индукции родов (сОР 0,51; 95% ДИ 0,05-5,42; 1 исследование; 69 пациенток; доказательства низкого качества); кесарева сечения (сОР 0,69; 95% ДИ 0,12-3,85; 1 исследование; 69 пациенток; доказательства низкого качества); случаев материнской смертности или тяжелой заболеваемости не было. В двух исследованиях, в которых были представлены данные 160 женщин, сравнивали отслоение плодных оболочек с применением мизопростола per os/per vaginam. Различия в частоте кесарева сечения (ОР 0,82; 95% ДИ 0,31-2,17; 1 исследование; 96 пациенток; доказательства низкого качества) между группами были незначительны или отсутствовали.

В одном исследовании, содержащем данные 355 женщин, которое сравнивало однократное отслоение плодных оболочек и отслоение, выполняемое 2 раза в неделю, с «фиктивной» манипуляцией, не было выявлено различий или различия отсутствовали в частоте: индукции родов (ОР 1,19; 95% ДИ 0,76-1,85; 1 исследование; 234 пациентки; доказательства низкого качества); кесарева сечения (ОР 0,93; 95% ДИ от 0,60 до 1,46; 1 исследование; 234 пациентки; доказательства низкого качества); самопроизвольных влагалищных родов (ОР 1,00; 95% ДИ от 0,86 до 1,17; 1 исследование; 234 пациентки; доказательства умеренного качества); смертности или тяжелой материнской заболеваемости (ОР 0,78; 95% ДИ от 0,30 до 2,02; 1 исследование; 234 пациентки; доказательства низкого качества); неонатальной смертности или тяжелой неонатальной/перинатальной заболеваемости (ОР 2,00; 95% ДИ от 0,18 до 21,76; 1 исследование; 234 пациентки; доказательства низкого качества).

Мы не нашли исследований, которые сравнивали отслоение плодных оболочек с выполнением только амниотомии или с применением механических методов. Три исследования, в которых были представлены данные 675 женщин, показали, что женщины положительно оценивают опыт отслоения плодных оболочек, а одно исследование сообщило, что 88% (n=312) женщин, опрошенных в послеродовой период, выбрали бы отслоение плодных оболочек при следующей беременности. Два исследования, в которых были представлены данные 290 женщин, показали, что отслоение плодных оболочек является более экономичным, чем использование простагландинов, хотя в этой области следует провести дополнительные исследования.

Заключение авторов: Отслоение плодных оболочек может быть эффективным для спонтанного начала родовой деятельности, но доказательства этого факта – низкого качества. По сравнению с выжидательной тактикой манипуляция потенциально уменьшает частоту формальной индукции родов. Остаются нерешенными вопросы о том, существует ли оптимальное количество отслоения плодных оболочек и срока беременности для индукции родов.

Membrane sweeping for induction of labour.
Finucane EM1, Murphy DJ2, Biesty LM3, Gyte GM4, Cotter AM5, Ryan EM6, Boulvain M7, Devane D3. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Feb 27;2:CD000451. doi: 10.1002/14651858.CD000451.pub3. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32103497