Актуальность:

Респираторные заболевания, в том числе респираторный дистресс-синдром (РДС), являются серьезными осложнениями преждевременных родов и основной причиной ранней неонатальной смертности и инвалидизации. Исследуя влияние стероида дексаметазона при преждевременных родах на ягнят в 1969 г., Liggins установил, что формируется некоторая «пневматизации» легких животных, родившихся на сроках гестации, при которых, ожидалось, что легкие будут спавшимися. Liggins и Howie опубликовали первое рандомизированное контролируемое исследование у людей в 1972 году и многие другие последовали за ними.

Цель исследования:

Оценить влияние применения курса кортикостероидов перед ожидаемыми преждевременными родами на фетальную и неонатальную заболеваемость и смертность, материнскую смертность и заболеваемость, и на ребенка в более позднем возрасте.

Методы поиска:

Был выполнен поиск в Кокрановском регистре исследований по беременности и родам (до 17 февраля 2016) и справочных списках полученных исследований.

Критерии включения:

Для включения в этот обзор мы рассмотрели все рандомизированные контролируемые исследования, сравнивающие антенатальное применение кортикостероидов (бетаметазон, дексаметазон или гидрокортизон) с плацебо или без лечения, у пациенток с одноплодной или многоплодной беременностью до предполагаемых преждевременных родов (элективных или спонтанных), независимо от другой сопутствующей патологии. Большинство пациенток в этом обзоре получали однократный курс стероидов; однако, в девяти - позволяли еженедельный повтор приема.

Сбор и анализ данных:

Два автора обзора независимо оценивали исследования на предмет включения и систематической ошибки, извлекали данные и проверяли их на точность. Качество доказательств оценивалось с использованием класса доказательности.

Основные результаты:

Этот обновленный обзор включает 30 исследований (7774 пациентки и 8158 новорожденных). Большинство исследований сопряжены с низким или неопределенным риском для большинства систематических ошибок. Оценка высокого риска, как правило, означает, что исследование может привести к предвзятым результатам из-за отсутствия «ослепления». Два исследования имели низкий риск систематической ошибки по всем параметрам. Антенатальное лечение кортикостероидами (по сравнению с плацебо или без лечения) приводило к снижению наиболее серьезных неблагоприятных исходов, связанных с преждевременными родами, в том числе: перинатальная смертность (среднее отношение рисков (ОР) 0,72; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,58 до 0,89; 6729 пациенток; 15 исследований; Tau² = 0,05; I² = 34%; умеренное качество); неонатальная смертность (ОР 0,69; 95% ДИ 0,59 до 0,81; 7188 пациенток; 22 исследования), РДС (среднее ОР 0,66; 95% ДИ 0,56 до 0,77; 7764 пациентки; 28 исследований; Tau²=0,06, I² = 48%; умеренное качество); средний/тяжелый РДС (среднее ОР 0,59; 95% ДИ 0,38 до 0,91; 1686 пациенток; 6 исследований; Tau²=0,14; I²= 52%); внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) (среднее ОР 0,55; 95% ДИ 0,40 до 0,76; 6093 пациенток; 16 исследований; Tau²=0,10; I²= 33%; умеренное качество), некротический энтероколит (ОР 0,50; 95% ДИ 0,32 до 0,78; 4702 пациентки; 10 исследований); потребность в искусственной вентиляции легких (ОР 0,68; 95% ДИ 0,56 до 0,84; 1368 пациенток; 9 исследований) и системных инфекций в первые 48 часов жизни (ОР 0,60; 95% ДИ 0,41 до 0,88; 1753 пациентки; 8 исследований). Не было никакой очевидной пользы для следующих состояний: хронические заболевания легких (среднее ОР 0,86; 95% ДИ 0,42 до 1,79; 818 пациенток; 6 исследований; Tau²=0,38; I²=65%); средний вес при рождении (г) (MD -18,47; 95% ДИ -40,83 до 3,90; 6182 пациентки; 16 исследований; умеренное качество); смерть в детском возрасте (ОР 0,68; 95% ДИ 0,36 до 1,27; 1010 пациенток; 4 исследования); задержка нервно-психического развития в детстве (ОР 0,64; 95% ДИ 0,14 до 2,98; 82 пациентки; 1 исследование) или смерть в зрелом возрасте (ОР 1,00; 95% ДИ 0,56 до 1,81; 988 пациенток; 1 исследование). Антенатальное применение кортикостероидов не повышает риск хориоамнионита (ОР 0,83; 95% ДИ 0,66-1,06; 5546 пациенток; 15 исследований; доказательство умеренного качества) или эндометрита (ОР 1,20; 95% ДИ 0,87-1,63; 4030 пациенток; 10 исследований; Tau²=0,11; I²=28%; умеренное качество). Не наблюдалось повышенного риска материнской смертности. Однако данные о материнской смертности основаны на данных одного исследования, в ходе которого было два случая смерти; в четырех других уровень материнской смертности был нулевой (3392 пациентки; 5 исследований; умеренное качество). Нет никаких окончательных доказательств того, чтобы подтвердить, что антенатальное применение кортикостероидов по-разному работает в каких-либо заранее определенных подгруппах (одноплодная и многоплодная беременность; в зависимости от состояния плодных оболочек; наличие гипертензии) или для различных протоколов исследования (тип кортикостероидов; один курс или еженедельно). Уровень доказательств был от низкого до умеренного. Сниженный уровень (для перинатальной смертности, РДС, ВЖК и среднего веса при рождении) был из-за ограничений в дизайне исследования или сомнения по поводу точности (хориоамнионит, эндометрит). Доказательство было сниженным по уровню материнской смерти из-за неточностей, вследствие немногочисленных событий.  

Заключение авторов:

Данные этого обновленного обзора подтверждают продолжающееся использование однократного курса антенатального применения кортикостероидов для ускорения созревания легких плодов у женщин с риском преждевременных родов. Однократный курс антенатального применения кортикостероидов может считаться рутинным для преждевременных родов. Важно отметить, что большинство данных поступают из стран с высоким уровнем дохода и из больничных учреждений; таким образом, результаты не могут быть применимы в условиях ограниченных ресурсов с высокими показателями инфекции. В странах с более высоким уровнем доходов и больничных учреждениях не существует необходимости в дальнейших сравнениях антенатального применения кортикостероидов и плацебо при одноплодной беременности. Тем не менее, данные единичны для стран с низким уровнем доходов. Существует также мало данных о рисках и преимуществах антенатального применения кортикостероидов при многоплодной беременности и других акушерских группах высокого риска. Также необходима дополнительная информация относительно оптимального интервала доза-роды, и оптимального кортикостероида, который нужно использовать. Мы призываем авторов предыдущих исследований предоставить дополнительную информацию, которая может ответить на любые оставшиеся вопросы об антенатальном использовании кортикостероидов при таких беременностях без необходимости дальнейших рандомизированных контролируемых исследований. Индивидуальный мета-анализ данных пациенток из опубликованных исследований, скорее всего, нивелирует некоторые недостатки в доказательствах. Необходимы последующие исследования у детей и взрослых, особенно при применении в конце третьего триместра беременности и при использовании повторных курсов. В данном обзоре мы не рассмотрели возможные вредные последствия антенатального применения кортикостероидов в странах с низким уровнем доходов. Особенно актуально было бы изучить этот данные в рамках должным образом обоснованных проспективных исследований.

Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth.

Roberts D¹, Brown J², Medley N³, Dalziel SR^2,4.
Cochrane Database Syst Rev. 2017 Mar 21;3:CD004454. doi: 10.1002/14651858.CD004454.pub3.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28321847