Дайджест Академии акушерства и гинекологии №1/2016

В последние время неуклонно растет частота опущений половых органов у женщин репродуктивного возраста, которые развиваются через несколько месяцев после родов. До 50% всех женщин, рожавших в срок, отмечают опущение половых органов различной степени выраженности, а в возрастной группе старше 50 лет данная патология встречается в 57-78% наблюдений. 

Причины развития пролапса тазовых органов 

Прогрессирующее течение сопровождается развитием структурно-функциональных нарушений смежных органов, в результате чего формируется целый симптомокомплекс анатомических и функциональных тазовых расстройств2, таких как: несостоятельность мышц тазового дна, цистоцеле, энтероцеле, неполное и полное выпадение матки, ректоцеле. задний тазовый пролапс является полиэтиологичным заболеванием, при котором развивается дистрофия и/или атрофия ректовагинальной перегородки,с формированием дефектов мышц тазового дна.

Развитие тазового пролапса обусловлено множеством причин: 

• несостоятельностью связочного аппарата матки и тазового дна, возникающей в результате травм в процессе естественных родов, особенно у женщин, рожавших 2 и более раз; 
• осложнениями в процессе родов, применением акушерских щипцов, а также тогда, когда во время родовой деятельности возникали большие и плохо заживавшие разрывы;
• повышенным внутриутробным давлением плода;
• тяжелым физическим трудом, поднятием тяжестей, хроническим кашлем, постоянными запорами, ожирением;
• эстрогенной недостаточностью и возрастными изменениями мышечной и соединительной ткани;
• наследственностью и врожденной дисплазией соединительной ткани;
• генетически детерминированной дисплазией соединительной ткани, на которую указывает сочетание пролапса гениталий с варикозом, спланхноптозом и грыжами другой локализации. в настоящее время урогинекологи используют классификацию POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification).

Использование классификации POP-Q позволяет более точно оценить степень пролапса гениталий, делает процесс клинической диагностики более объективным. эта классификация сложна в обучении, однако обладает рядом преимуществ:

• воспроизводимость результатов (первый уровень доказательности).
• положение пациентки практически не влияет на стадирование пролапса.
• точная количественная оценка многих определённых анатомических ориентиров (а не только определение самой выпадающей точки). 

Следует отметить, что под пролапсом подразумевают выпадение стенки влагалища, а не смежных органов (мочевой пузырь, прямая кишка). 

На рис. 1 представлено схематическ ое изображение всех девяти точек, использующихся в этой классификации, в сагиттальной проекции женского таза при отсутствии пролапса. измерения проводят сантиметровой линейкой, маточным зондом или корнцангом с сантиметровой шкалой в положении пациентки лёжа на спине. 

Рис. 1 Схематическое изображение девяти точек, использующихся в классификации pop-Q. 

Упрощённая схема классификации POP–Q:

• стадия 0 — нет пролапса. 
• стадия I — наиболее выпадающая часть стенки влагалища не доходит до гимена на 1 см (значение >–1 см).
• стадия II — наиболее выпадающая часть стенки влагалища расположена на 1 см проксимальнее или дистальнее гимена.
• стадия III — наиболее выпадающая точка более чем на 1 см дистальнее гименальной плоскости, но при этом общая длина влагалища (TVL) уменьшается не более чем на 2 см.
• стадия IV — полное выпадение. наиболее дистальная часть пролапса выступает более чем на 1 см от гимена, а общая длина влагалища (TVL) уменьшается более чем на 2 см. 

Методы коррекции 

При начальных стадиях тазового пролапса и ранней симптоматики (зияние половой щели, дискомфорт при половой жизни, снижение сексуальной удовлетворенности, увеличение частоты инфекционных поражений вульвы, деформация промежности), а также с профилактической целью, на сегодняшний день, все большей популярностью пользуются как консервативные (упражнения кегеля, рефлексотерапия, физиотерапия, влагалищные пессарии, згт), так и миниинвазивные хирургические методики. 

Методика миниинвазивной перинеопластики основана на анатомо-физиологических особенностях промежности при опущениях и выпадениях половых органов и направлена на укрепление мышц поверхностного и среднего слоев промежности, при этом не исключается восстановление глубоких мышц промежности (m. levator ani). 

В качестве монометода это вмешательство выполняется при начальной стадиях (по классификации POP-Q стадии 0 и 1). При данной технике накладывается ромбовидный шов, форма которого обусловлена следующими обстоятельствами: вопервых, мышцы среднего и поверхностного слоев тазового дна парные; во-вторых при несостоятельности тазового дна наиболее существенно страдает сухожильный центр; в-третьих при разрывах промежности центральные концы парных мышц сокращаются и расходятся по направлению к седалищным буграм. 

Преимущества миниинвазивной перинеопластики ромбовидным швом с использованием монофиламетной нити Long Lift:

• основана на механизмах интегральной теории нарушений тазового дна;
• эстетическое и функциональное улучшение (рис. 2);
• профилактика пролапса гениталий;
• не требует в последующем родоразрешения путем операции кесарева сечения;
• Миниинвазивная технология;
• возможна местная анестезия; 
• Быстрый восстановительный период;
• срок рассасывания нити от 180 до 210 дней;
• нить создает фиброзную реакцию, которая приводит к образованию направленного соединительнотканного каркаса промежности, который кроме механичес кой опоры обеспечивает, так называемый, «вторичный вектор тяги», остающийся даже после полного рассасывания нити.
• эффект фиброза остается до 3 лет. 

Рис. 2  Эстетические результаты. Вид промежности до и после операции.

Неудовлетворительные результаты, которые могут наблюдаться у пациентов: 

• гематомы
• нагноение области шва (при миграции нити и неправильной технике операции – поверхностное наложение шва)
• Болевой синдром
• проведение нити через стенку прямой кишки.
• субьективное отсутствие ожидаемого результата. данная методика достаточно новая (3-4 года), поэтому об отдаленных результатах говорить рано, но на сегодняшний день ведется статистический сбор данных и наблюдение. 

Заключение 

Миниинвазивные методы коррекции тазового пролапса на сегодняшний день наиболее экономически целесообразны. они могут выполняться с целью профилактики пролапса гениталий, что не исключает в дальнейшем самостоятельное родоразрешение, более длительный эффект по сравнению с консервативными методиками и не требует длительной реабилитации. 

1. Беженарь В.Ф. Методы хирургического лечения ректоцеле у женщин при опущении и выпадении внутренних половых органов // Журн. акушерства и женских болезней. – 2009. – Т.LVIII, вып.2. – С.16–21. Chi Chiung Pelvic organ prolapse: clinical diagnosis and presentation / C. Chiung, G. Chen, M.D. Walters // Female urology. – 3rd ed. – 2008. – P.556–563.)

2. Радзинский В.Е. Перинеология: болезни женской промежности в акушерско-гинекологических, сексологических, урологических, проктологических аспектах. – М.: Медицинское информационное агентство. – 2006. – 336 с. 

	Дмитрий Геннадьевич Арютин, заведующий отделением гинекологии гкБ №29, врач акушер-гинеколог, кандидат медицинских наук
	Ольга Юрьевна Малинина, уролог, урогинеколог, кандидат медицинских наук