Тромбоз протезированного клапана сердца является редким осложнением, по оценкам, заболеваемость составляет 0,1% до 5,7% пациентов в год. Тем не менее, во время беременности изменения в системе гемостаза приводят к состоянию гиперкоагуляции, что увеличивает риск тромбоза протеза до 10–17%. Обструкция протезированного клапана может быть вызвана тромбом, нарастанием паннуса или их комбинацией. Нарастание паннуса может возникнуть и в биопротезах, и механических клапанах. Клапанный тромбоз наиболее часто встречается у пациентов с механическими клапанами и неадекватной антикоагулянтной терапией. В биоклапанах тромбоз чаще всего возникает в раннем послеоперационном периоде. Тромбоз искусственного клапана сердца во время беременности представляет собой угрозу для жизни матери и плода, и лечение этого осложнения остается дискутабельным. В 2007 году руководящие принципы European Society of Cardiology (ESC) не указали метод лечения тромбоза клапана во время беременности.

Операция на сердце во время беременности связана с очень высокими показателями материнской и фетальной смертности и заболеваемости. Особое внимание должно быть уделено улучшению плацентарной перфузии во время искусственного кровообращения, чтобы снизить негативное воздействие на плод. Некоторые авторы рекомендуют выполнять репротезирование механического клапана сердца с использованием высокого перфузионного давления и умеренной гипотермии во время искусственного кровообращения, что способствует минимизации осложнений со стороны плода. Тромболитическая терапия редко используется у этих пациентов. Однако в настоящее время все больше исследователей проводят именно тромболитическую терапию при тромбозах протезированных клапанов сердца у беременных. М. Özkan исследовали оценку безопасности и эффективности низких доз (25 мг) при медленном введении (6 часов) тканевого активатора плазминогена для лечения тромбоза искусственного клапана у беременных женщин. Тромболитическая терапия проводилась под контролем чреспищеводной эхокардиографии. В исследование были включены пациенты с обструктивным и необструктивным тромбозом, диаметром тромба > 5 мм и пациенты с бессимптомным необструктивным тромбозом, с диаметром тромба не менее 10 мм. Тромболитический протокол включал инфузию 25 мг тканевого активатора плазминогена в течение 6 часов с повторным введением через 24 часа до 6 раз с максимальной общей дозой 150 мг. Исследователи M. Özkan et al., выявили 100% эффективность тромболитический терапии без материнской смертности. Средняя доза используемого тканевого активатора плазминогена была 48,7±29,5 мг (диапазон 25–100 мг). У всех пациентов данная терапия привела к полному лизису тромба. У одной пациентки случилась отслойка плаценты с преждевременным рождением живого ребенка на 30-й неделе, у 1 пациентки было выявлено незначительное кровотечение. Эти данные привели авторов статьи к выводу, что низкие дозы тканевого активатора плазминогена при медленной инфузии с повторным введением по мере необходимости является эффективной терапией тромбоза искусственного клапана у беременных женщин.

Также M. Özkan доказали, что факторы риска тромбоза клапана во время беременности такие же, как у небеременных женщин: наличие протеза клапана в митральной позиции и субтерапевтические дозы антикоагулянтов. Эти факты свидетельствуют о необходимости тщательной оценки риска тромбоэмболических осложнений для конкретного пациента и важность профилактики с помощью адекватной антикоагулянтной терапии. Kaya E.B. также с успехом использовали тканевой активатор плазминогена в качестве тромболитической терапии у беременных. P. Casais et al., также согласны с выводами M. Özkan, но при этом считают, что нет достаточных доказательств, чтобы рекомендовать его в качестве метода выбора в терапии тромбозов протезированных клапанов сердца, потому что должны быть рассмотрены и другие факторы, такие как гестационный срок на момент постановки диагноза, противопоказания к применению тромболитиков и ресурсы больницы.

Мы хотим представить клинический случай тромбоза протезированного клапана сердца у беременной, находящейся на лечении в ГКБ № 15 им. О. М. Филатова. Пациентка М., 29 лет, 04.06.2012 была госпитализирована с диагнозом: Беременность 31–32 нед. Головное предлежание. Угроза преждевременных родов. Хроническая ревматическая болезнь сердца. Комбинированный митрально-аортальный порок сердца. Состояние после протезирования митрального клапана протезом МИКС-28 в 2002 г. и аортального клапана протезом On-Х 19 regent в 2008 г. НК 1ст. ФК по NYHA 2. Из анамнеза: в 12-летнем возрасте диагностирована ревматическая болезнь сердца, митральная недостаточность. В 2002 г. протезирован митральный клапан механическим клапаном МИКС-28. В 2008 г. по поводу аортальной недостаточности протезирован аортальный клапан механическим протезом On-Х 19 regent.

Настоящая беременность первая. В течение всей беременности пациентка принимала фенилин 1,5 т. (45 мг) в сутки (средний уровень ПТИ 35%, МНО -2,0).

В ГКБ № 15 им. О. М. Филатова 05.06.2012 в связи с выраженной угрозой преждевременных родов была произведена смена антикоагулянтного препарата на фраксипарин 0,6 мл х 1 раз п/к, 0,3 мл х 1 раз п/к. Самочувствие оставалось стабильным, показатели гемостазиограммы в динамике: ПТИ в пределах 100–130%, МНО 0,9.

С 01.07.12 отмечала ухудшение состояния в виде появления сухого кашля, нарастания одышки и сердцебиения. 02.07.2012 на допплер-Эхо-КГ обнаружено уплотнение и утолщение митрального клапана, возможно, наличие тромба.

В связи с нарастанием симптомов сердечной недостаточности, 02.07.2012 на сроке гестации 35 недель в экстренном порядке была произведена операция: Нижнесрединная лапаротомия. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки. Вид обезболивания: спинальная анестезия. Извлечена живая девочка, массой тела 2100 г., ростом 46 см. Оценка по шкале Апгар на 1 минуте7 баллов (2+2+1+1+1), на 5 минуте — 7 баллов (2+2+1+1+1).

Ультразвуковое исследование сердца от 03.07.12: Сократимость миокарда снижена, ФВ — 43%. Митральный клапан: механический протез, задняя створка неподвижна, в области опорного кольца обнаружено наложение до 1,5 см с подвижным фрагментом 0,5×0,8 см. Аортальный клапанмеханический протез. Трикуспидальный клапан и клапан легочной артерии — без особенностей. Заключение: дисфункция протеза митрального клапана. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки от 03.07.2012 выявлены признаки интерстициального отека легких. На УЗИ органов брюшной полости обнаружены признаки застоя в печени, жидкость в обеих плевральных полостях.

В связи с прогрессированием дыхательной недостаточности 03.07.2012 больная была переведена на ИВЛ. С учетом некупируемой левожелудочковой недостаточности, отека легких на фоне тромбоза протеза митрального клапана 03.07.2012 в экстренном порядке была произведена операция: Репротезирование митрального клапана протезом «Мединдж 27».

Послеоперационный период протекал без осложнений, пациентка в удовлетворительном состоянии была выписана домой под наблюдение кардиолога по месту жительства. Ребенок в связи с недоношенностью был переведен в детскую больницу на 2 этап выхаживания.

Таким образом, при жизнеспособном плоде на сроке беременности 35–36 недель возможно проведение экстренного родоразрешения с последующим репротезированием клапана. Именно хирургический метод лечения тромбоза протезированного клапана мы считаем наиболее приемлемым для беременных женщин.

Адилова Л.Р., Адамян Л.В., Шифман Е.М., Ляшко Е.С., Тюлькина Е.Е., Лапочкина О.Б.

ГОУ ВПО Московский медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова, г. Москва, Россия; ФГБОУ ВПО «Российский Университет Дружбы Народов» г. Москва; ГБУЗ ГКБ № 15 им. О. М. Филатова, г. Москва

По материалам VI Всероссийского образовательного Конгресса Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии