Продолжение. Читать 1 часть тут

Лечение

Аменорея, связанная с потерей веса, представляет собой состояние, которое включает обратимое угнетение нормальной функции и активности оси ГГЯ (гипоталамус-гипофиз-яичники).

Авторы исследования предлагают рекомендовать пациенткам изменение образа жизни в сочетании с гормональной заменой.

Первое включает увеличение потребления калорий и снижение энергозатрат на тренировках. Но когда неупорядоченное отношение к еде и навязчивое поведение при физических нагрузках преодолеть сложно, нужно рассмотреть возможность применения психотерапии в лечении сопутствующих психических расстройств. При соблюдении рекомендаций положительного энергетического баланса масса тела и жировая масса впоследствии увеличиваются, и у большинства пациенток возобновляются менструации. Если пациентки планируют забеременеть, но имеют длительную аменорею и ановуляцию, возможно, что применение прерывистой терапии ГнРГ поможет вызвать овуляцию и зачатие.

Вес, ИМТ и процент жира в организме являются эффективными прогностическими факторами возобновления менструации. Таким образом, наиболее эффективные методы лечения, как правило, направлены на устранение основной причины. Поскольку в его патофизиологию часто вовлечена комбинация факторов, включая устойчивый низкий вес, чрезмерные физические нагрузки, плохое питание и стресс, необходим междисциплинарный подход к лечению и необходимо разработать более новые методы лечения.

Лечение основных причин

Лечение хронических нарушений менструального цикла, ановуляции, вторичной аменореи и бесплодия, возникающих в результате нарушения функции гипоталамуса, должно в первую очередь быть направлено на устранение первичных причин.

Чтобы восстановить оптимальный процент жира в организме и ИМТ, можно рассмотреть несколько подходов, таких как изменение образа жизни и дисфункциональных установок, связанных с высоким уровнем контроля, перфекционизма и идеального образа тела, увеличение усвоения пищи, снижение интенсивности физических упражнений и снижение психоэмоционального напряжения, хронических стрессоров. Основные причины для каждого человека могут различаться. Таким образом, как психологические, так и диетические вмешательства требуют мультидисциплинарных терапевтических подходов.

Было высказано предположение, что психосоциальные и метаболические стрессоры способствуют развитию FHA (функциональной гипоталамической аменореи) и могут синергически влиять на ось ГГЯ.

Изменения образа жизни, такие как увеличение потребления калорий и сокращение физических упражнений, а также когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), направленная на облегчение психологических стрессоров, являются обычно используемыми стратегиями немедикаментозного лечения для улучшения репродуктивной функции, гормонального и энергетического метаболического статуса, но она не влияет на состояние костей.

Некоторые наблюдения и клинические испытания показали, что диетические вмешательства, которые увеличивают потребление калорий у перетренированных спортсменок с FHA, могут улучшить их репродуктивную функцию. И КПТ, и гипнотерапия, которые являются распространенными психотерапевтическими методами в клинической практике, могут привести к росту фолликулов и овуляции. Обычно менструация возобновляется спонтанно в результате изменения образа жизни или изменений окружающей среды, но время восстановления менструации, порог доступности энергии, масса тела и процент жира все еще не определены и варьируются от человека к человеку. Аменорея, связанная с потерей веса, может быть рецидивирующей и резистентной, если основные причины сохраняются или рецидивируют.

Заместительная гормональная терапия

Для пациенток, у которых менструации не восстанавливаются после 6–12 месяцев немедикаментозной терапии, или для тех, кто отказывается от поведенческого или психологического лечения, индивидуализированная заместительная гормональная терапия должна быть включена в терапевтические протоколы для предотвращения отдаленных осложнений.

Исследования показали, что введение физиологических или небольших доз эстрогенов оказывает положительный терапевтический эффект. Например, Li и др. наблюдали, что заместительная терапия эстрогенами в малых дозах восстанавливала овуляцию у пациенток с аменореей, связанной с потерей веса, в среднем в течение 24,1±13,6 месяцев. Восстановление пульсирующей секреции ГнРГ с нормальной частотой и высотой является критическим механизмом восстановления овуляции. Другие исследования показали, что введение эстрогена улучшает функцию оси ГГЯ, минеральную плотность костей, отношение к еде и восприятие формы тела.

Циклическое лечение эстроген-прогестероном может поддерживать менструацию и вторичные половые признаки, способствовать спонтанной овуляции и снижать риск отдаленных последствий, таких как потеря костной массы. Доза эстрогенов имеет важное значение. Следует подобрать оптимальную дозу, обеспечивающую достижение эффективного уровня эстрогена в сыворотке крови при минимизации побочных эффектов.

Некоторые исследования рекомендуют использовать низкие дозы контрацептивов у сексуально активных пациенток, страдающих FHA. Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) обеспечивают более высокие концентрации эстрогена и прогестерона, чем это необходимо для гормональной терапии, и теоретически могут подавлять ФСГ, тем самым усугубляя ановуляцию, что полностью противоположно нашей цели восстановления функции овуляции. Таким образом, мы считаем, что КОК – не лучший выбор для гормональной замены FHA. Кроме того, КОК могут подавлять выработку ИФР-1, который является важным трофическим гормоном кости. Недавнее исследование показало, что молодые женщины, которые начинают использовать КОК вскоре после менархе, могут испытывать вредные последствия для скелета.

Лечение бесплодия

У большинства пациенток могут восстановиться менструация и овуляция после восстановления энергетического баланса, содержания жира и веса. Когда дело доходит до потребностей в фертильности, важными условиями, которых необходимо достичь, являются хорошее питание и оптимальная масса тела, однако у некоторых женщин по-прежнему может быть трудно возобновить овуляцию.

Следует рассмотреть возможность индукции овуляции с применением некоторых препаратов, таких как кломифена цитрат, экзогенные гонадотропины или пульсирующую терапию ГнРГ. Снижение или недостаточная реакция на кломифен не обязательно означает плохой прогноз в отношении менструаций или фертильности у подростков с FHA, поскольку аменорея, связанная с потерей веса, один из видов FHA, возникает при гипоэстрогении. Таким образом, гипоэстрогенный статус вряд ли будет реагировать на кломифена цитрат, антиэстрогенные препараты.

Пульсирующая ГнРГ-терапия является эффективным и практичным методом индукции овуляции у пациенток с FHA. Пульсирующее введение ГнРГ через инфузионный насос стимулирует выработку ФСГ и ЛГ, что увеличивает уровень эстрадиола, приводит к развитию ростовых фолликулов и к овуляции.

Могут быть приняты внутривенный и подкожный пути. Интервал пульса составляет от 60 до 90 минут, а оптимальная физиологическая доза внутрисосудистого (ВВ) введения для имитации нормального пульсирующего высвобождения ГнРГ составляет 75 нг/кг. В клинической практике установлена пороговая доза ГнРГ, которая надежно индуцирует овуляцию. Пульсирующая терапия ГнРГ запускает нормальные механизмы обратной связи и обеспечивает нормальные концентрации сывороточных ФСГ и ЛГ, что может привести к созреванию одного доминантного фолликула и овуляции в большинстве циклов. Так, сообщалось, что частота овуляции составляет 90%, а частота наступления беременности - 80% или выше у женщин, получающих пульсирующую терапию ГнРГ. Частота многоплодной беременности и риск синдрома гиперстимуляции яичников чрезвычайно низки. Был внедрен инфузионный аппарат меньшего размера, что сделало этот вид терапии более удобным и перспективным.

В исследовании сообщалось об успешной беременности после применения пульсирующей терапии ГнРГ при гипоталамической аменорее, а овуляция привела к 10 беременностям среди 7 пациенток с FHA (и 2 беременностям у 3 пациенток с FHA). Mattle и др. наблюдали 120 женщин с ФГА и обнаружили, что у всех пациенток овуляция произошла во время первого цикла терапии пульсирующим ГнРГ, на что указывает предовуляторный всплеск ЛГ и последующее увеличение прогестина, которое достигло уровней, типичных для нормальной лютеиновой фазы.

Терапия гонадотропинами широко применяется в клинической практике для лечения бесплодия, вызванного ановуляцией. Когда пульсирующая терапия ГнРГ недоступна, следует начать терапию гонадотропинами, которая включает терапию как ЛГ, так и ФСГ, поскольку женщины не реагируют только на терапию ФСГ. Гонадотропины были внедрены в клиническую практику в 1961 году. Человеческий менопаузальный гонадотропин (ЧМГ) — препарат для индукции овуляции, экстрагируемый из мочи женщин в постменопаузе, в котором соотношение биоактивности ЛГ и ФСГ составляет 1:1. Tsutsumi и др. сообщили о пациентке с гипоталамической аменореей из-за потери веса, которая забеременела после введения ЧМГ и хорионического гонадотропина человека. Если пациентка, перенесшая FHA или выздоровевшая от него в течение некоторого времени, забеременеет, ей может потребоваться специальное наблюдение за беременностью из-за повышенного риска выкидыша и преждевременных родов. Однако после прерывания беременности у пациенток все еще может оставаться аменорея и ановуляция из-за длительной потери веса, дефицита энергии или некоторых других сложных психологических факторов, поэтому повторно забеременеть спонтанно сложно.

Психотерапия

Психиатрические расстройства и расстройства настроения (например, тревожные расстройства, депрессия, расстройства пищевого поведения и обсессивно-компульсивные расстройства) чаще встречаются у женщин с FHA, чем у женщин с эуменореей. Было показано, что поведенческие и психологические вмешательства, такие как КПТ и семейная терапия, уменьшают симптомы аменореи. Фармакотерапию можно рассматривать для лечения психических заболеваний, когда поведенческая терапия неэффективна.

Столкнувшись с некоторыми особыми случаями тяжелых или резистентных психических расстройств, гинекологи должны проконсультироваться с психиатрами по вопросам лечения. Таким образом, необходимы междисциплинарные и новые терапевтические подходы, которые фокусируются как на физическом, так и на психическом состоянии пациентов.

Экспериментальное или новое лечение

Лептин — адипокиновый гормон, секретируемый пропорционально жировой массе; таким образом, у пациентов с аменореей, связанной с потерей веса, может наблюдаться состояние гиперлептинемии. Как важный медиатор, лептин влияет на репродуктивную функцию у пациентов с острой или хронической энергетической недостаточностью, регулируя ось ГГЯ, функцию яичников и систему активин-фоллистатин. Исследования доказали, что рекомбинантный лептин является потенциальной терапией при FHA, поскольку было доказано, что он эффективен в повышении уровня эстрадиола и прогестерона, восстановлении менструации и улучшении костного метаболизма.

Кисспептин является ключевым регулятором нейронов ГнРГ гипоталамуса и необходим для репродуктивного здоровья. Исследование показало, что агонист рецептора кисспептина (KISS1R) и кисспептин-54 мощно стимулируют функцию оси HPG (гипоталамо-гипофизарные гонады (ГПГ)). Однако необходимо провести дополнительные исследования, чтобы определить безопасность и эффективность этих экспериментальных методов лечения. Для изучения новых методов лечения необходимы более совместные междисциплинарные исследования (в том числе в области психиатрии и неврологии).

Выводы

Аменорея, связанная с потерей веса, является важным и распространенным типом FHA с подавляющей, но обратимой функцией оси ГГЯ, и не существует эффективного лечения, которое могло бы вызвать восстановление спонтанной овуляции, как только мы ее диагностируем. Скорее всего, это хроническое заболевание. Помимо ярко выраженного симптома (аменореи), необходимо своевременно и правильно распознать некоторые важные отдаленные последствия (бесплодие) и другие негативные последствия гипоэстрогении (потеря костной массы и сердечно-сосудистые заболевания), особенно у молодых женщин.

Индивидуальные терапевтические протоколы можно будет составлять только после тщательного изучения и выделения основных причин.
Однако подходящие и эффективные методы лечения все еще находятся в стадии обсуждения и исследования.

 

Источник https://atm.amegroups.org/article/view/108383/html
Материал подготовлен командой ААГ