Актуальность

По данным Американского общества репродуктивной медицины, FHA вызывает 20–35% случаев вторичной аменореи и примерно 3% случаев первичной аменореи. FHA встречается у женщин с нервной анорексией или другими расстройствами пищевого поведения и примерно у 60% высокопрофессиональных спортсменов. Возможно, рост заболеваемости пациентов с аменореей, связанной с потерей веса, коррелирует с развитием материального положения и духовной цивилизации. Когда еда находится в непрерывной доступности и людям не нужно запасать энергию для выживания, они начинают искать духовное удовлетворение, вести более здоровый образ жизни и стремиться к стройности тела.

Женщинам навязывается неверная оценка своего тела и веса через социальные сети, а также в школах и семьях. Несмотря на нормальный вес и индекс массы тела (ИМТ), они могут ограничивать потребление калорий и/или заниматься чрезмерными физическими упражнениями, чтобы похудеть и поддерживать свой вес значительно ниже нормального предела.
Использование без показаний и неправильное использование таблеток для похудения может вызвать заметную потерю веса в краткосрочной перспективе, вызывая ингибирование активности гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси (ГГЯО), нарушения менструального цикла и аменорею. Риск FHA, вызванный потерей веса, постепенно увеличивается в результате следующих 4 видов пищевого поведения:

• I соблюдение диеты по эстетическим соображениям;
• II соблюдение диеты при невротических проблемах, связанных с диетой и массой тела;
• III аноректическая реакция;
• IV нервная анорексия.

Сегодня заболеваемость пациентов с FHA продолжает расти, особенно среди подростков и молодых женщин в развивающихся странах.

Причины

Аменорея, связанная с потерей веса, определяется как обратимое функциональное угнетение гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси (ГГЯО), связанное с потерей веса или низкой массой тела, которое встречается преимущественно у подростков и женщин репродуктивного возраста.

Конкретные патологические механизмы этого заболевания еще не выяснены, а оптимальные научно обоснованные рекомендации по его клинической оценке и лечению ограничены.
Помимо лептина, кисспептин, NPY, грелин, CRH, β-эндорфин и аллопрегнанолон имеют сложные взаимодействия и действуют вместе, влияя на репродуктивную функцию. Исследования показали, что отрицательный энергетический баланс может также влиять на другие сигнальные системы нейромодуляторов. Эти нарушения, включая активацию ГГЯО и нарушение оси гипоталамо-гипофиз-щитовидная железа, могут повлиять на ось ГГЯ и репродукцию.

Влияние на здоровье

В обзоре авторов из Китая суммируются неблагоприятные последствия для женского здоровья, а также индивидуальные, новые и междисциплинарные терапевтические подходы, используемые для лечения этого заболевания.

Независимо от конкретных триггеров и механизмов, осложненное и длительное состояние ановуляции, гипоэстрогения и другие эндокринные и метаболические нарушения, вызванные FHA, могут нарушать весь гомеостаз и иметь как ближайшие, так и отдаленные неблагоприятные последствия для здоровья женщин.

Аменорея
Как указано выше, подавление оси ГГЯ приводит к снижению секреции ГнРГ, что нарушает секреторный режим ЛГ и ФСГ, что приводит, как следствие, к гипоэстрогении и ановуляции. Гипоэстрогения и отсутствие циклических колебаний эстрадиола и прогестерона приводят к отсутствию регулярных менструаций. Эндометрий стойко остается в ранней пролиферативной фазе, обычно для него характерна аменорея. Такое состояние становится все более распространенным у женщин с первичной аменореей и женщин в постпубертатном периоде с вторичной аменореей, особенно у подростков и молодых женщин репродуктивного возраста.
Аменорея может продолжаться в течение нескольких месяцев или даже нескольких лет и может вызвать у молодых женщин дискомфорт и депрессию. Олиго- и аменорея были основными жалобами пациенток, обратившихся в гинекологические и эндокринологические отделения больниц.

Вторичные половые признаки
Активация оси ГГЯ приводит к развитию вторичных половых признаков и созреванию репродуктивной системы. Угнетение оси ГГЯ, особенно длительная гипоэстрогения, влияет на репродуктивное здоровье. Задержка менархе и недоразвитие вторичных половых признаков являются частыми проявлениями у девочек с этим заболеванием в период полового созревания. Продолжаясь во взрослом возрасте, это может привести к атрофическим изменениям половых органов, таким как уменьшение и атрофия груди и слизистой оболочки мочеполовых органов. Все это приводит к серьезной проблеме – сексуальной дисфункции – диспареунии и низкому либидо. Женщины с FHA имеют больше сексуальных проблем, чем их здоровые коллеги.

Бесплодие
Ановуляция является основным признаком аменореи, связанной с потерей веса. Пациенткам с этим заболеванием трудно забеременеть спонтанно, и хотя эти пациентки могут неожиданно забеременеть из-за нерегулярной овуляции, состояние недостаточного питания и отрицательного энергетического баланса не может поддерживать весь процесс физиологической беременности, что может привести к преждевременным родам, выкидышам и преждевременному излитию околоплодных вод.

Общеизвестно, что бесплодие является одним из наиболее серьезных нарушений репродуктивной функции. ИМТ и жировые отложения, которые отражают энергетические запасы человека, по-видимому, посылают сигнал гипоталамусу о том, что запасы энергии достаточны для поддержания беременности и лактации. И наоборот, статус питания также запускает механизм самозащиты, подавляющий репродуктивную функцию, когда организм находится в отрицательном энергетическом балансе.

Аменорея, связанная с потерей веса, является недооцененной клинической проблемой не только с точки зрения заболеваемости, но и с точки зрения ее влияния на фертильность. Ограничительная диета и/или чрезмерные физические нагрузки по эстетическим соображениям широко распространены среди подростков, а симптомами нерегулярных менструаций или аменореи можно легко пренебречь, что может вызвать бесплодие у взрослых женщин. Для молодых женщин репродуктивного возраста важна репродуктивная функция, поскольку от бесплодия страдают не только сами женщины, но и их семьи, общество и нация.

Потеря костной массы
Эстрогены являются важнейшими детерминантами, обеспечивающими нормальный метаболизм костной ткани у женщин. Действие эстрогенов можно проявить в двух ролях: стимулируя выработку остеопротегерина (OPG) и ингибируя рецептор-активатор лиганда ядерного фактора-κB (RANKL), который может регулировать баланс процесса ремоделирования кости. Минимальная эффективная концентрация эстрадиола в сыворотке крови колеблется от 40 до 50 пг/мл. Согласно данным литературы и клинической практики, уровень эстрадиола в сыворотке крови у пациентов с ФГА обычно ниже 20 пг/мл.

Женщины, которые в течение длительного времени страдают гипоэстрогенией, имеют сниженную минеральную плотность костной ткани (МПКТ), более склонны к развитию остеопении и остеопороза и подвержены риску патологических переломов. Для пациентов с расстройствами пищевого поведения, помимо гипоэстрогенизма, ограничительной диеты или лишения питания (низкое потребление кальция и витамина D3) и других гормональных адаптаций (низкий уровень IGF-1, тестостерона, дегидроэпиандростерона (DHEA), фактора роста фибробластов 21 (FGF-21)], лептин и повышенный кортизол] оказывают негативное влияние на здоровье костей.

По данным Международного общества клинической денситометрии, гипоэстрогению, связанную с аменореей и продолжающуюся 6 месяцев, можно рассматривать как повод для проведения денситометрии позвоночного столба. «Триада спортсменок» определяется как низкая доступность энергии, FHA и остеопороз. У этих женщин риск стрессового перелома в 2,4–4,9 раза выше, чем у здоровых женщин того же возраста, и риск перелома сохраняется на протяжении всей жизни. Низкая доступность энергии является отправной точкой «триады спортсменок» и приводит к снижению концентрации эстрогена и МПК.

У подростков с длительной аменореей в критический пубертатный период может наблюдаться более низкий пик костной массы, что подвергает их большему риску остеопении, остеопороза и переломов в более позднем возрасте. Таким образом, пациентки, находящиеся в пубертатном, репродуктивном возрасте или в периоде перименопаузы, нуждаются в большем внимании, чем женщины с эуменореей, и нуждаются в своевременном и подходящем лечении.

Сердечно-сосудистая система
Недавно данные показали, что уровень смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в США низок у женщин в пременопаузе, но высок как у женщин в постменопаузе, так и у мужчин. Эстроген оказывает положительное защитное действие на сердечно-сосудистую систему. Что касается эндотелия сосудов, эстроген опосредует противовоспалительное действие, снижает окислительный стресс, увеличивает рост эндотелиальных клеток и ингибирует пролиферацию гладкомышечных клеток. И наоборот, длительные периоды гипоэстрогенизма могут привести к сердечно-сосудистым заболеваниям, которые часто встречаются у женщин в постменопаузе. Данную корреляцию можно объяснить следующими сердечно-сосудистыми процессами: дисфункцией эндотелия, снижением биоактивности оксида азота, нарушением вегетативной нервной функции, гиперактивностью ренин-ангиотензиновой системы и изменением липидного профиля. О неблагоприятном влиянии гипоэстрогении на сердечно-сосудистую систему молодых женщин данных крайне мало. Таким образом, влияние на сердечно-сосудистую систему у молодых женщин с гипоталамической аменореей требует дальнейшего изучения.

Психические расстройства
На настроение женщины влияют циклические колебания менструации, особенно уровня эстрогена в сыворотке. Гипоэстрогения у молодых женщин с FHA тесно связана с изменениями активности различных нейропептидов, нейротрансмиттеров и нейростероидов в головном мозге. Например, колебания серотонина, дофамина и аллопрегнанолона могут модулировать настроение у женщин с аменореей. Таким образом, женщины с FHA чаще страдают психическими расстройствами.

Психические расстройства и расстройства настроения, особенно тревожные расстройства, депрессия и расстройства пищевого поведения, наблюдались у тех пациентов с нервной анорексией, которые, вероятно, имели более дисфункциональные установки (о чем свидетельствуют более высокий уровень контроля, перфекционизм, ригидность идей, неправильное познание и чрезмерное беспокойство по поводу суждений других). Женщинам с аменореей труднее справляться со стрессовыми и негативными событиями повседневной жизни, и они демонстрируют большую межличностную зависимость, чем женщины с эуменореей.

Послесловие…

Аменорея, связанная с потерей веса, которая является важным типом FHA, проявляется ановуляцией и гипоэстрогенией и оказывает как краткосрочное, так и долгосрочное неблагоприятное воздействие на общее состояние здоровья женщин. Необходимо оптимизировать индивидуальное лечение и изучить новые или междисциплинарные терапевтические подходы, направленные на восстановление нормальной менструации и овуляции, устранение нежелательных последствий длительного гипоэстрогенизма и облегчение психологических расстройств.

О лечении читайте в следующем выпуске….

Читать продолжение