Особенности диагностики и лечения инфекций, передающихся половым путем, у мужчин, имеющих секс с мужчинами

Особенности инфекций, передающихся половым путём, у мужчин, практикующих секс с мужчинами

Термин «МСМ» (men who have sex with men) является международным стандартом, используемым в эпидемиологии, социологии и сексологии для обозначения мужчин, регулярно или периодически вступающих в сексуальные При классификации данной группы сексуальная ориентация и идентичность не учитываются. Пациенты оцениваются исключительно по типу сексуального поведения.

Эпидемиологические данные демонстрируют высокую заболеваемость инфекциями, передающимися половым путём (ИППП), в группе МСМ по сравнению с гетеросексуальным населением. По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний США (CDC), заболеваемость первичным и вторичным сифилисом среди МСМ составляет 220–270 случаев на 100 000 населения, что свидетельствует об устойчивом росте показателя за последние пять лет. Для сравнения, среди гетеросексуальных мужчин данный показатель варьируется от 3 до 4 случаев на 100 000, среди женщин — от 2 до 2,3.

Заболеваемость гонореей (Neisseria gonorrhoeae) в группе МСМ достигает 800–1000 случаев на 100 000 населения. В то же время у гетеросексуальных мужчин показатель вырос со 180 до 250 случаев на 100 000, а среди женщин — со 140 до 180 случаев на 100 000. В Российской Федерации официальная статистика не disaggregирует данные по распространенности сифилиса и гонореи среди МСМ.

Лимфогранулема венерическая (ЛГВ), вызываемая сероварами Chlamydia trachomatis L1–L3, также преимущественно поражает мужчин, практикующих секс с мужчинами. В США, где ЛГВ не является инфекцией, подлежащей обязательной регистрации, неофициальные данные и результаты тестирования указывают на заболеваемость 0,1–1,5 случая на 100 000 (30–50 случаев в год). В Европейском союзе, согласно данным Европейского центра профилактики и контроля заболеваний (ECDC), заболеваемость ЛГВ среди МСМ составляет 7–11 случаев на 100 000 населения, при этом на долю данной группы приходится до 70–75% всех случаев. В Российской Федерации рутинное тестирование на возбудителя ЛГВ не проводится, однако клиническая практика подтверждает наличие таких случаев.

Заболеваемость урогенитальным хламидиозом (серовары D–K) в Европе среди женщин достигает 90–93 случаев на 100 000, среди гетеросексуальных мужчин — 45–55, среди МСМ — 22–40. В Российской Федерации, по данным Роспотребнадзора, заболеваемость хламидиозом среди женщин составляет 27,7–29,5 случаев на 100 000, среди мужчин — 17,5–19,4. Заболеваемость ранними формами сифилиса среди мужчин в РФ выросла с 15,1 до 20,4 случаев на 100 000, среди женщин — с 6,2 до 8,0.

Поведенческие факторы риска, способствующие высокой распространенности ИППП в группе МСМ, включают:

• Большее количество половых партнеров и частая смена партнеров по сравнению с гетеросексуальной популяцией.
• Практика незащищенных пенетрирующих аногенитальных контактов.
• Высокая распространенность орально-генитальных контактов (более 96% опрошенных).
• Употребление алкоголя, психоактивных веществ, стероидных гормонов и стимуляторов сексуальной активности, что снижает контроль над поведением.
• Участие в групповых сексуальных практиках.
• Высокий уровень ВИЧ-инфицированности в группе (15–25%), что увеличивает риск коинфекции.
• Широкое использование препаратов для доконтактной профилактики ВИЧ (PrEP) (36–50%), что может создавать ложное чувство безопасности и повышать риск заражения другими ИППП при отказе от барьерной контрацепции.
• Стигматизация и нежелание обращаться в профильные медицинские учреждения, что приводит к поздней диагностике и затяжному течению заболеваний.

Доступность профилактических услуг и тестирования в группе МСМ в мире остается низкой: 28–50% пациентов имеют доступ к услугам профилактики ИППП (включая ВИЧ) при целевом показателе 95%. Лидерами по охвату профилактическими услугами являются Германия, Словения, Франция, Швейцария, Испания, Исландия, Нидерланды, Великобритания, Австралия, Новая Зеландия, Панама и Казахстан (охват до 90%).

Клиническая значимость темы обусловлена необходимостью повышения настороженности специалистов в отношении атипичных форм течения урологических и дерматовенерологических инфекций у данной категории пациентов. Требуется учет специфики передачи инфекций, включая возможность заражения гонореей на фоне приема PrEP, и необходимость скрининга на ЛГВ при наличии соответствующих симптомов, даже при отрицательных стандартных тестах на хламидиоз.

Особенности диагностики и скрининга ИППП у мужчин, имеющих половые Классическая модель передачи, предполагающая распространение инфекции между всеми анатомическими областями (рот, пенис, анус) обоих партнеров, дополняется гипотезой о значимости оро-анальных контактов и оральных контактов (включая поцелуи). У МСМ гонококк преимущественно циркулирует между ротовой полостью и анусом, тогда как вклад пениса в поддержание эпидемии минимален. Это объясняет высокую распространенность бессимптомных инфекций и ограниченную эффективность презервативов в контроле гонореи в данной популяции.

Распределение возбудителей в различных анатомических локусах у МСМ неоднородно. В урогенитальном локусе количество определяемой гонококковой и хламидийной инфекции ниже, чем в экстрагенитальных зонах. Гонококковая инфекция чаще обнаруживается в глотке, чем в уретре, а хламидийная инфекция — в прямой кишке, чем в уретре и глотке. До 80% ректальных и орофарингеальных форм гонококковой и хламидийной инфекций протекают бессимптомно, что обуславливает необходимость применения полимеразной цепной реакции (ПЦР) как наиболее чувствительного и специфичного метода диагностики.

Обследование МСМ должно включать забор материала из трех анатомических областей: генитальной, ректальной и орофарингеальной. Более 70% случаев экстрагенитальных инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), у МСМ сопровождается отсутствием возбудителя в уретре. Частые случаи ко-инфекций различными ИППП делают целесообразным применение мультиплексных ПЦР-тестов. При симптомах уретрита обследование проводится по протоколу, при этом анус и глотка исследуются отдельно с использованием тест-систем, позволяющих оценить микробиоценоз (например, «Андрофлор», «Флороценз»).

Важным аспектом клинической работы является анамнез. Сбор информации о сексуальном поведении должен проводиться доброжелательно, без стигматизирующих формулировок. Вопросы о наличии постоянного партнера, количестве партнеров за последние полгода, видах сексуальных контактов (включая оральные и анальные) и их роли, а также о методах профилактики ВИЧ являются стандартной частью медицинского анамнеза и необходимы для выбора тактики диагностики. Пациенты должны быть информированы о том, что вопросы о сексуальных практиках важны для подбора методов диагностики.

Физикальный осмотр включает осмотр кожи туловища и конечностей, полового члена, мошонки, перианальной области, ротовой полости и горла с целью выявления экстрагенитальных проявлений (язвы, кондиломы, сыпь, признаки воспаления). Пальцевое ректальное исследование проводится при наличии жалоб или рисков для выявления язв, эрозий, отека, сужения просвета прямой кишки и отделяемого. При необходимости привлекаются консультации смежных специалистов (колопроктолог, отоларинголог).

Лабораторная диагностика включает обязательный скрининг на ВИЧ-инфекцию и сифилис с учетом анамнестических данных; при необходимости повторное обследование проводится через 1–3 месяца. Скрининг на ИППП (хламидиоз, гонорея, микоплазма гениталиум) осуществляется методом ПЦР из уретры, ротоглотки и аноректальной области. По показаниям (эрозивно-язвенные элементы, выраженное воспаление) добавляется тестирование на герпесвирусы 1 и 2 типов и Treponema pallidum. Тестирование на вирусные гепатиты B и C проводится по показаниям. Рекомендуется регулярный скрининг не реже одного раза в полгода; при наличии факторов риска (много партнеров, использование предэкспозиционной профилактики ВИЧ, ВИЧ-положительный статус) частота обследований должна составлять каждые 3–4 месяца. Важность обследования даже при отсутствии симптомов обусловлена бессимптомным течением многих инфекций в глотке и прямой кишке.

В когорте из 446 пациентов выявлена следующая распространенность ИППП по локусам: в прямой кишке — 16,8% (N. gonorrhoeae), 13% (C. trachomatis LGV), 14,1% (C. trachomatis урогенитальный), 10,1% (M. genitalium), 8,3% (HSV I/II), 6,7% (Treponema pallidum); в ротоглотке — 8,3% (N. gonorrhoeae), 4% (C. trachomatis LGV), 3,1% (C. trachomatis урогенитальный), 2,5% (M. genitalium), 0,2% (Treponema pallidum); в уретре — 0% (N. gonorrhoeae), 0% (C. trachomatis LGV), 0% (C. trachomatis урогенитальный), 0% (M. genitalium), 0% (HSV I/II), 0% (Treponema pallidum). Примечание: данные приведены в соответствии с визуализацией на слайде, где для уретры значения на графике отсутствуют или равны нулю, что требует клинической верификации.

В когорте из 653 пациентов, обратившихся с проктологическими жалобами, с помощью серологической диагностики выявлены: впервые выявленная ВИЧ-инфекция у 10 пациентов (1,5%), ранние формы сифилиса у 27 пациентов (4,1%), впервые выявленный гепатит C у 8 пациентов (1,2%), впервые выявленный гепатит B у 2 пациентов (0,31%), поздний скрытый сифилис у 2 пациентов (0,31%). Также выявлены «резервуары ВИЧ» в прямой кишке у 2 пациентов (0,31%) из группы применяющих антиретровирусную терапию.

Для диагностики используются амплификационные тесты на основе ПЦР (например, серия «АмплиПрим») и серологические методы. Особое внимание следует уделять дифференциальной диагностике: выделения из уретры могут быть связаны не только с ИППП, но и с негонококковым или анаэробным уретритом, что требует оценки микробиоценоза.

Вторичный сифилис может манифестировать в виде кожных высыпаний, которые пациенты ошибочно принимают за аллергическую реакцию. При осмотре необходимо выявлять специфические признаки, отличные от аллергических дерматозов. Профилактика включает вакцинацию против вируса папилломы человека (ВПЧ), особенно для молодых пациентов, не имеющих информации о данном методе защиты.

Особенности клинико-лабораторного обследования мужчин, имеющих половые При обращении пациентов данной группы необходимо учитывать особенности сексуального поведения и социальные факторы, повышающие риски заражения и передачи инфекций.

Клинико-лабораторное обследование МСМ имеет специфические особенности: до 80% ИППП могут протекать бессимптомно, часто регистрируются ко-инфекции различными возбудителями. Обследование должно включать три анатомические зоны: уретру, прямую кишку и ротоглотку. Рекомендуется регулярный скрининг на ИППП даже при отсутствии клинических симптомов. Доступны методы вакцинопрофилактики для различных возрастных групп, что актуально в связи с высоким уровнем половой активности на протяжении длительного времени.

Эффективная профилактика, ранняя диагностика и лечение ИППП у данной категории пациентов требуют от врача высокой клинической настороженности, знания современных эпидемиологических тенденций, владения деликатными коммуникативными навыками и умения выстраивать доверительные отношения.

В структуре выявленных сопутствующих инфекций у обследованных пациентов впервые выявленные случаи составили: вирусный гепатит B (ВГВ) — 0,31% (2/653), вирусный гепатит C (ВГС) — 1,2% (8/653), ВИЧ-инфекция — 1,5% (10/653), ранние формы сифилиса — 4,1% (27/653), поздний скрытый сифилис — 0,31% (2/653). Также выявлены «резервуары ВИЧ» в прямой кишке, не элиминированные применяемой схемой антиретровирусной терапии (АРВТ), у 0,31% (2/653) и 0,4% (4/992) пациентов.

Вакцинопрофилактика включает рекомендации по иммунизации против гепатита B, гепатита A и вируса папилломы человека (ВПЧ). Гепатит A является инфекцией, ассоциированной с половым путем передачи (фекально-оральный механизм), что обуславливает важность вакцинации для данной группы пациентов.

Лечение инфекций, передаваемых половым путем: клинические рекомендации и практические аспекты

Папилломавирусная инфекция и аногенитальные бородавки

Выявление вируса папилломы человека (ВПЧ), ассоциированного с аногенитальными (венерическими) бородавками, при отсутствии клинических проявлений заболевания не является показанием к проведению лечения. Методы деструкции или хирургического иссечения приводят к удалению новообразований, однако ни один из этих методов полностью не устраняет риск рецидива, поскольку удаление не обеспечивает элиминации ВПЧ. В связи с этим возможно применение комбинированной терапии.

При рецидивирующих клинических проявлениях заболевания рекомендуется повторная деструкция аногенитальных бородавок на фоне применения интерферонов. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). Применяются препараты, содержащие интерферон-альфа-2b или интерферон гамма человеческий рекомбинантный. Также могут быть использованы инозин пранобекс, полисахариды побегов Solanum tuberosum (Панавир) или местные антисептики и дезинфицирующие средства.

В комплексной терапии папилломавирусной инфекции кожи и слизистых оболочек гениталий и перианальной области в комбинации с лазерной деструкцией остроконечных кондилом, в том числе цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN), применяется гель на основе полисахаридов побегов Solanum tuberosum. Препарат обладает противовирусной активностью растительного происхождения.

Для системного лечения остроконечных кондилом (код МКБ-10 A63.0) применяется раствор для внутривенного введения. Схема введения: внутривенные инъекции по 5 мл 1 раз в день медленно струйно в течение 5 дней (дни 1–5). Противопоказания включают индивидуальную непереносимость препарата, период лактации и детский возраст до 12 лет. Препарат разрешен к применению беременным женщинам во II и III триместрах.

Гонококковая инфекция

Для лечения гонококковой инфекции нижних отделов мочеполового тракта без абсцедирования парауретральных и придаточных желез с целью эрадикации Neisseria gonorrhoeae рекомендуется назначение одного из следующих антибактериальных препаратов системного действия у взрослых:

• Цефтриаксон 1 г внутримышечно однократно (уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств 5).
• Цефиксим 400 мг перорально однократно (уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств 5).
• Спектиномицин 2,0 г внутримышечно однократно (уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств 5).

При гонококковой инфекции глаз у взрослых рекомендуется назначение цефтриаксона 500 мг внутримышечно 1 раз в сутки в течение 3 дней.

Для лечения гонококковой инфекции нижних отделов мочеполового тракта с абсцедированием парауретральных и придаточных желез, гонококкового пельвиоперитонита и другой гонококковой инфекции мочеполовых органов (эпидидимит, орхит, простатит, воспалительные заболевания органов малого таза у женщин) у взрослых рекомендуется назначение:

• Цефтриаксона 1,0 г внутримышечно или внутривенно каждые 24 часа в течение 14 дней.
• Цефотаксима 1,0 г внутривенно каждые 8 часов в течение 14 дней.

Через 24–48 часов после начала парентеральной антибактериальной терапии, при условии исчезновения клинических симптомов заболевания, возможно продолжение терапии цефалоспоринами третьего поколения перорально.

Микоплазменная инфекция

При выявлении микоплазменной инфекции рекомендуется проведение исследования на мутации, определяющие устойчивость к макролидам и фторхинолонам. Назначение препаратов бессмысленно при выявлении устойчивости к ним. Препаратами выбора являются тетрациклины (доксициклин, миноциклин). При непереносимости тетрациклинов может быть назначен Офлоксацин. Длительность терапии зависит от клинической картины и чувствительности возбудителя, однако стандартные курсы могут составлять 14 или 21 день.