Главный детский гинеколог г. Москвы, д.м.н., профессор  Елена Викторовна Сибирская в своих выступлениях неоднократно обращает внимание участников на важные аспекты правильной диагностики и лечения гинекологических заболеваний у девочек. Однако периодически встречаются ошибки диагностики и лечения, возникающие у специалистов как амбулаторного, так и стационарного звена, чему профессор посвятила свое выступление в Морозовской больнице.

В начале выступления Елена Викторовна напомнила, что до 15-летнего возраста пациентки  все юридические согласия на осмотры даются ее родителями, поэтому необходимо информировать их или законных представителей о состоянии здоровья ребёнка. По достижении девушкой 15 лет такую информацию можно предоставлять ей самой или тем людям, которым она это доверяет.

Ошибки на амбулаторном этапе

В качестве первого примера ошибки диагностики и введения пациентки на уровне амбулаторно-поликлинического звена Елена Викторовна привела случай срочной госпитализации с маточным кровотечением пубертатного периода. Как оказалось, девушка просто имитировала кровянистые выделения из половых путей на прокладке. Это не единичный случай: как пояснила Елена Викторовна, с подобным ей приходится сталкиваться 2–4 раза в год. Чаще всего девочки живут в семье со старшей сестрой и пытаются таким образом подражать ей. В дело идут красная акварельная краска и другие подручные материалы. Такие случаи необходимо дифференцировать на уровне поликлинического звена. При этом реальные маточные кровотечения требуют к себе повышенного внимания и экстренной госпитализации.

Вторая распространённая проблема, которая может стать ошибкой диагностики — инородные тела во влагалище. Как правило, к врачам обращается мама пациентки, встревоженная гноевидными выделениями из половых путей дочери. В некоторых случаях специалисты-гинекологи, не выявив патологии, направляют пациентку к аллергологу-иммунологу, который, в свою очередь, фиксирует наличие выделений и неприятного запаха. Более тщательное обследование позволяет выявить инородные тела в области шейки матки и удалить их. Особую опасность представляют железные предметы, при наличии которых происходит разъедание слизистой влагалища и вульвы, возможно образование ректо-влагалищных свищей.

Нередко у молодых пациенток встречается выворот слизистой уретры, в ряде случаев сопровождаемый некрозом. Иногда непростую в плане диагностики задачу представляет также контагиозный моллюск.

Иногда патологию трудно выявить из-за неожиданных сопутствующих факторов. Так, в одном из приведённых клинических случаев гигантская серозная цистаденома у пациентки маскировалась лишним весом: только похудев на 28 килограммов, сама девушка встревожилась по поводу размеров своего живота и обратилась за медицинской помощью. При этом весь период похудения она регулярно наблюдалась в поликлинике по месту жительства.

В другом случае диагностированная параовариальная киста обладала чрезмерно утолщенной стенкой. При осмотре в другом учреждении был правильно заподозрен гематокольпос. Патологии, связанные с удвоением матки и аплазией добавочного влагалища, в 95% случаев сочетаются с аплазией почки.

При женской гипоспадии может встречаться транзиторный уринокольпос. Чтобы диагностировать его присутствие, необходимо отправить пациентку помочиться: после этого образование, как правило, уменьшается в объёме. Как правило, таких пациенток в экстренном порядке госпитализируют с подозрением на функциональные кисты яичников.

Ошибки стационарного звена

Что касается ошибок стационарного звена, Елена Викторовна подчеркнула важность верного отражения в выписке объёма произведённого хирургического вмешательства — к примеру, резекции. Нередко при операциях сохраняются нежизнеспособные маточные придатки. К сожалению, УЗИ и допплерографическое исследование не позволяют произвести стопроцентно точную оценку такой ситуации.

В числе распространённых хирургических ошибок доктор назвала отсутствие фиксации придатков матки после проведения деторсии, а также фиксации, произведённой неправильно или рассасывающимся шовным материалом. Елена Викторовна подчеркнула крайне важный момент: если придатковое образование обнаруживается у ребёнка в допубертатный период, следует помнить, что оно не может быть функциональным, а потому пунктировать его нельзя: при онкологическом процессе есть риск способствовать диссеминации опухоли.

Ещё одна хирургическая ошибка — отсутствие ревизии органов малого таза при проведении оперативных вмешательств на органах брюшной полости, особенно лапаротомической аппендэктомии. При этом можно пропустить существующий перекрут придатков матки.

В ходе обследования подростков необходимо учитывать, что девушки сегодня зачастую рано начинают половую жизнь. Так, у одной из пациенток, госпитализированной с подозрением на перекрут придатков матки, оказалась внематочная беременность. При любом подозрении необходимо проводить тест на беременность, невзирая на собственные заявления пациентки.

Нередко у девушек, обращающихся к гинекологу с жалобами на боли в абдоминальной области, причиной оказывается развитой гнойный перитонит или аппендикулярный инфильтрат. При сборе анамнеза врачи не интересуются тем, в какой области, начинались боли, и пренебрегают назначением общего анализа крови, что приводит к потере времени.

По мнению Елены Викторовны, в целом самыми распространёнными причинами ошибок в диагностике, а также выборе тактики ведения и лечения урогинекологических больных являются недостаточно глубокие знания анатомии и физиологии репродуктивной системы детей и подростков; пренебрежение гинекологическим анамнезом; отсутствие круглосуточного УЗ-мониторинга; неадекватный объем оперативного лечения; отсутствие ревизии органов малого таза при проведении оперативного лечения на органах брюшной полости; неграмотное ведение медицинской документации; отсутствие онконастороженности, а также неадекватная оценка интраоперационной ситуации.

Наконец, профессор напомнила, что ультразвуковое исследование не всесильно, а потому необходимо в своих заключениях базироваться на клинической картине в целом. При постановке правильного клинического диагноза очень важны тщательный сбор анамнеза, данные физикального осмотра, клиническое мышление и опыт специалиста.