Сексуальное здоровье и урологическая практика

Секс и урологические заболевания

В андрологии вопросы, связанные с сексуальным здоровьем, являются одним из наиболее тесно связанных с урологией разделов. При обсуждении взаимодействия сексуальной активности и урологических патологий рассматриваются инфекционные заболевания, мочекаменная болезнь, гипогонадизм и удержание мочи. Под термином «секс» в данном контексте подразумевается классический вагинальный половой акт.

Сложности в коммуникации между врачами и пациентами относительно сексуального здоровья обусловлены различиями в клинических подходах. При лечении бесплодия и репродуктивных проблем к приему обычно приглашаются пары. Однако при сексуальных дисфункциях (эректильной дисфункции, преждевременной эякуляции) партнерша редко привлекается к процессу, несмотря на то, что сексуальное здоровье является проблемой пары, требующей совместного решения.

Опрос 760 урологов и андрологов в Китае выявил противоречивые взгляды специалистов на роль партнера в лечении. Большинство опрошенных (более 50%) считают, что сексуальная жизнь является частным делом и не должна подвергаться вмешательству врача. В то же время абсолютное большинство респондентов согласились с утверждением, что супруг должен регулярно проходить обследование на предмет сексуальной функции, если у его партнера (мужчины или женщины) диагностирована сексуальная дисфункция. При этом на практике врачи редко обсуждают с пациентами особенности их сексуальной жизни, выходя за рамки основной жалобы.

Сексуальная активность рассматривается как потенциальное камнеизгоняющее мероприятие. Метаанализ контролируемых исследований показал эффективность полового акта (≥3 раз в неделю) в качестве дополнительной терапии при дистальных камнях мочеточника размером 5–10 мм по сравнению с симптоматической терапией. Статистический анализ подтвердил значительное увеличение частоты изгнания камня на второй и четвертой неделе наблюдения при включении полового акта в схему лечения.

Влияние полового акта на спонтанный пассаж камней мочеточников и после дистанционной литотрипсии

Многочисленные исследования, включая метаанализы, демонстрируют, что регулярный половой акт (не менее трех раз в неделю) способствует отхождению дистальных камней мочеточников размером 5–10 мм по сравнению с отсутствием половой жизни или стандартной терапией. Статистически значимое увеличение частоты освобождения от камней (Stones Free Rate) наблюдается как на второй, так и на четвертой неделе наблюдения.

В рандомизированном контролируемом исследовании (Bhatti KH, et al., 2023) у 160 мужчин с камнями дистального или интрамурального отдела мочеточника (средний размер 5 мм) группа, практиковавшая половой акт, показала тенденцию к более высокой частоте изгнания камней через 2 недели (68,18% против 53%, p=0,053) и 4 недели (80% против 68,4%, p=0,072) по сравнению с контрольной группой. Достоверно снизилась потребность в анальгетиках (p<0,05) и частота необходимости в уретерореноскопической литотрипсии (20% против 32%, p=0,072).

Половой акт также эффективен в качестве монотерапии после дистанционной литотрипсии (ДЛТ). В исследовании Li W. et al. (2020) у 225 мужчин с камнями дистального отдела мочеточника (7–15 мм) сравнивались группы: половой акт 3 раза в неделю + гидратация, тамсулозин 0,4 мг/сут + гидратация и только гидратация. Частота освобождения от камней (SFR) в группе полового акта через 1 неделю составила 68,6%, через 2 недели — 80,0%. Эти показатели были сопоставимы с группой тамсулозина (69,0% и 81,7% соответственно) и достоверно выше, чем в контрольной группе (50% и 63,2%, p=0,026 и p=0,029). Потребность в обезболивании и риск формирования «каменной дорожки» (Steinstrasse) были достоверно ниже в группах активного вмешательства по сравнению с контролем.

С другой стороны, половой акт может провоцировать почечную колику вследствие спонтанного отхождения камня в процессе активности. Описаны клинические случаи возникновения почечной колики непосредственно во время полового акта, что требует информирования пациентов о возможных рисках.

Относительно связи полового акта с инфекциями мочевыводящих путей (ИМП) у женщин в постменопаузе данные противоречивы. Исследование Moore EE. et al. (2008) показало, что риск симптоматической ИМП достоверно повышается на вторые сутки после полового акта (отношение рисков 3,42; 95% ДИ 1,49–7,80), тогда как в другие периоды наблюдения значимых различий не выявлено.

Влияние сексуальной активности и гигиенических привычек на риск инфекций мочевыводящих путей

Эпидемиологические данные подтверждают значимую связь между сексуальной активностью и риском развития инфекций мочевыводящих путей (ИМП). В исследовании с участием 1017 женщин в постменопаузе, проводившемся в течение 2 лет, установлено, что риск симптоматической ИМП максимален на вторые сутки после полового акта (отношение рисков 3,42; 95% доверительный интервал 1,49–7,80). В первые сутки после коитуса статистически значимого повышения риска не выявлено (отношение рисков 1,01; 95% ДИ 0,30–3,37), а в период с 3 по 30 сутки риск не превышал фоновый уровень (отношение рисков 0,95; 95% ДИ 0,52–1,72).

Факторами риска дебюта ИМП являются характер сексуальных отношений и использование средств интимной гигиены. Вагинальный половой акт в предшествующие 2 недели увеличивает вероятность первичного эпизода ИМП на 43%. Наличие непостоянного партнера (длительность отношений менее 1 года) повышает риск дебюта ИМП на 97% по сравнению с моногамными отношениями. Использование дезодорированных прокладок также ассоциировано с повышенным риском развития инфекции.

Анализ данных о подростковом сексуальном поведении показал, что сексуальный дебют и использование оральных контрацептивов к 17 годам коррелируют с развитием симптомов нижних мочевых путей (СНМП) в 19 лет. Применение оральных контрацептивов увеличивало вероятность императивных позывов (ОШ = 1,62), неполного опорожнения мочевого пузыря (ОШ = 1,62), боли в мочевом пузыре (ОШ = 1,45) и ИМП (ОШ = 1,68). Наличие полового акта к 17 годам увеличивало шансы развития СНМП в 1,53–2,65 раза. Указанные ассоциации были выражены сильнее среди женщин, имевших трех и более сексуальных партнеров к 17 годам.

У беременных женщин гигиенические привычки играют критическую роль в профилактике ИМП. В исследовании, включавшем 100 беременных с положительным посевом мочи и 150 здоровых женщин, установлено, что отсутствие мочеиспускания после полового акта является наиболее значимым фактором риска (ОШ = 8,62; 95% ДИ 6,66–16,66). Значимыми факторами риска также являются подмывание спереди назад (ОШ = 2,96), отсутствие подмывания после полового акта (ОШ = 2,89), отсутствие подмывания гениталий партнером до полового акта (ОШ = 2,53) и недостаточное потребление жидкости (ОШ = 2,51). Соблюдение правил гигиены как женщиной, так и партнером, а также регулярное мочеиспускание после коитуса снижают вероятность развития инфекции.

Существуют данные о влиянии микробиоты на развитие мужских урологических заболеваний. Присутствие определенных микроорганизмов влагалищной микробиоты (Lactobacillus crispatus, Lactobacillus iners, Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae) в семенной жидкости может оказывать защитное действие против развития простатита.

Влияние микробиоты партнерши на развитие простатита и изменения женской микробиоты после полового акта

Связь между состоянием микробиоты влагалища партнерши и риском развития простатита у мужчин подтверждена клиническими исследованиями. Изменение соотношения лактобацилл, Gardnerella vaginalis и других микроорганизмов при дисбиозе влагалища оказывает влияние на риск развития простатитов у мужчин. Микроорганизмы, ассоциированные с влагалищной микробиотой (Lactobacillus crispatus, Lactobacillus iners, Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae), могут играть защитную роль против развития мужских мочеполовых заболеваний, включая простатит.

Изменение состава влагалищной микробиоты после полового акта изучено на примере пар с бесплодием. В исследовании проводился забор мазков за 3–5 дней до полового акта и через 8–12 часов после него. Оценка проводилась по шкале Нюгента, где более высокие баллы свидетельствуют о худшем состоянии микробиоты. У двух пациенток (14 и 17) отмечалось увеличение индекса Нюгента: у пациентки 14 — с 1 до 6, у пациентки 17 — с 0 до 2. Это свидетельствует о кардинальном изменении микробиоты влагалища после полового акта.

Обмен жидкостями и микробиотой происходит в обоих направлениях: не только состояние влагалища женщины влияет на здоровье мужчины, но и здоровая микрофлора мужчины может влиять на изменение микробиоты у женщины.

Травмы женских гениталий после полового акта также являются предметом изучения. В обзоре литературы представлены данные различных исследований, оценивающих распространенность травм (разрывы, ссадины, гематомы) после полового акта у здоровых женщин и пациенток с гинекологическими симптомами. Методы диагностики включали колпоскопию, окрашивание толуидиновым синим, уксусной кислотой и визуальный осмотр. Распространенность травм варьировала от 2,5% до 55% в зависимости от метода диагностики и популяции. Например, при использовании комбинации трех методов диагностики (визуальный осмотр, колпоскопия, окрашивание) распространенность травм достигала 52%.

Ссылка: Borovkova N, et al. Influence of sexual intercourse on genital tract microbiota in infertile couples. Anaerobe. 2011 Dec;17(6):414-8. Saldarriaga López YM, et al. The microbiota of sexual intercourse and its effect on prostatitis. Rev Int Androl. 2024 Mar;22(1):38-43. Schmidt Astrup B, Lykkebo AW. Post-coital genital injury in healthy women. A review. Clin Anat. 2015 Apr;28(3):331-8.

Травматизация гениталий при добровольном половом акте и ассоциация с переломом полового члена

При осмотре гинекологом после недавних добровольных половых актов (исключая случаи насилия) травмы половых органов обнаруживаются у 4–30% женщин. Повреждения варьируются от разрывов тканей влагалища до кровоподтёков. Установлена связь между женской сексуальной дисфункцией и увеличением вероятности перелома полового члена у партнёра. Вероятно, это обусловлено компенсаторным увеличением интенсивности и частоты движений со стороны мужчины в условиях затруднённого достижения оргазма женщиной.

Сравнительный анализ показывает, что поза «наездница» (женщина сверху) характеризуется низким риском перелома полового члена. Наиболее опасными позициями с точки зрения возникновения травмы являются поза «мужчина сверху» и поза «мужчина сзади» (doggy style). Повышенный риск в этих позициях связан с биомеханическими особенностями и геометрией акта, приводящими к сгибанию и разрыву полового члена.

В систематическом обзоре и метаанализе, включившем данные нескольких исследований, поза «мужчина сзади» продемонстрировала статистически значимое увеличение риска перелома полового члена по сравнению с другими позами (объединённый показатель отношения шансов 0,20 [95% ДИ 0,08–0,49] в пользу сравнительной группы, что указывает на доминирование данной позы в структуре травм).

Сексуальная активность и урологические патологии

Анализ систематического обзора и метаанализа показал, что поза «мужчина сзади» (doggy style) является наиболее частой причиной перелома полового члена по сравнению с другими позициями (отношение шансов 0,20; 95% доверительный интервал 0,08–0,49; p=0,0005). Однако отмечается высокая гетерогенность включенных исследований (I²=81%), что затрудняет объективную оценку данных.

Недержание мочи во время полового акта (коитальное недержание мочи) является распространенной проблемой. В исследовании с участием 1041 сексуально активной женщины с недержанием мочи у 560 пациенток (53,8%) было выявлено коитальное недержание мочи. Подтекание мочи чаще всего регистрируется в периоды пенетрации, полового акта и оргазма. У большинства пациенток наблюдаются смешанные формы недержания, при этом у почти половины из них симптомы возникают непосредственно во время фрикций.

Исследование сексуальных привычек и уровня тестостерона (Natsal-3) включало 1599 мужчин и 2123 женщины в возрасте от 18 до 74 лет. Анализ образцов слюны, скорректированный по возрасту, сезону, статусу отношений, индексу массы тела и самооценке здоровья, показал, что уровень тестостерона положительно коррелирует с частотой мастурбации у обоих полов. У мужчин также выявлена положительная связь с партнерским сексом (вагинальным и с одновременными партнерами), у женщин — связь с опытом однополых контактов. Четкой связи между уровнем тестостерона и сексуальной функцией обнаружено не было.

Также рассматривается влияние сексуальной активности на мужской гипогонадизм.

Влияние уровня тестостерона на сексуальное поведение и функцию

В исследовании Natsal-3 (Macdowall WG, et al., 2022) проанализирована связь между уровнем тестостерона в слюне (Sal-T) и сексуальным поведением у мужчин и женщин. В выборку вошли 1599 мужчин и 2123 женщины в возрасте от 18 до 74 лет. Образцы слюны собирались самостоятельно утром. Анализ проводился методом масс-спектрометрии. В моделях учитывались скорректированные факторы: возраст, сезон, статус отношений, индекс массы тела (ИМТ) и самооценка здоровья.

Среди мужчин скорректированный уровень Sal-T положительно коррелировал как с партнерским сексом (вагинальный секс и наличие одновременных партнеров), так и с мастурбацией. Установлено, что более высокий уровень тестостерона ассоциирован с большей частотой поиска сексуального удовлетворения как с партнером, так и самостоятельно. Обратная связь не выявлена.

Среди женщин Sal-T также положительно связан с мастурбацией. Единственная выявленная связь с партнерским сексом касалась опыта однополых контактов. Четкой связи между уровнем тестостерона в слюне и сексуальной функцией у обеих групп не обнаружено. Это указывает на то, что измерение Sal-T может быть применимо для оценки сексуального темперамента, однако его использование для диагностики гипогонадизма у мужчин с сексуальной дисфункцией может быть некорректным.

Исследование демонстрирует, что влияние сексуального поведения на урологические аспекты (в частности, через гормональный фон) требует отдельного рассмотрения, в отличие от хорошо изученного влияния урологических патологий (например, рака предстательной железы или гипогонадизма) на сексуальную функцию.

Источник: Macdowall WG, et al. Salivary Testosterone and Sexual Function and Behavior in Men and Women: Findings from the Third British National Survey of Sexual Attitudes and Lifestyles (Natsal-3). J Sex Res. 2022 Feb;59(2):135-149.

Включение партнера в процесс диагностики и лечения урологических патологий

При оценке пациентов с сексуальными дисфункциями, в частности с нарушениями эрекции, привлечение партнерши способствует формированию более полной клинической картины. Интерпретация симптомов мужчиной и женщиной может существенно различаться, что требует от специалиста объективного анализа для выявления истинной причины расстройства. Несмотря на то, что большинство пациентов составляют мужчины, не все из них готовы открыто обсуждать жалобы даже с близкими партнершами. Тем не менее, совместная беседа с обоими партнерами повышает эффективность диагностики и последующего лечения.

В клинической практике предпочтительным подходом является предварительная индивидуальная беседа с пациентом для уточнения сути жалобы, за которой следует общение с партнершей наедине, и при необходимости — совместная встреча. Такой алгоритм позволяет эффективно выявить скрытые межличностные проблемы, влияющие на сексуальную функцию.

При работе с пациентками, страдающими рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей, основной объем работы направлен на стабилизацию инфекционного процесса. Вопросы, касающиеся сексуального паттерна и факторов, инициирующих рецидивы, обсуждаются с пациенткой индивидуально. Приглашение партнера в кабинет в таких случаях применяется редко. Встречаются случаи, когда присутствие партнера используется пациенткой как инструмент психологического воздействия (манипуляции) для усиления сочувствия и поддержки со стороны партнера. Подобные динамические взаимодействия требуют особого внимания специалиста.

Дифференциальная диагностика экскреции жидкости при сексуальной активности

В клинической практике возникает необходимость дифференциации женской эякуляции (сквирта) и недержания мочи, что особенно актуально при обращении пациенток с жалобами на непроизвольное истечение жидкости во время полового акта. Данные состояния могут иметь схожую клиническую картину, так как выделение происходит через уретру.

Для верификации диагноза применяется простой лабораторный метод — определение уровня креатинина в исследуемой жидкости. Креатинин является маркером функции почек и содержится в моче в характерных концентрациях. При анализе жидкости, выделенной во время сексуального акта, низкий уровень креатинина позволяет исключить недержание мочи и подтвердить диагноз женской эякуляции.

Клинический случай демонстрирует эффективность данного подхода. Пациентка обратилась с вопросом о природе выделений, опасаясь развития недержания мочи на фоне аналогичной проблемы у родственниц. Проведенный анализ показал низкое содержание креатинина, что позволило исключить урологическую патологию и подтвердить физиологическую природу явления (женскую эякуляцию). Это помогло купировать тревожность пациентки и прояснить ситуацию в паре.

Междисциплинарный подход в урологии и расширение врачебных компетенций

Вопросы междисциплинарного взаимодействия и необходимости расширения компетенций уролога в области сексологии и психотерапии рассматриваются как актуальная проблема современной практики. Существует мнение, что углубление в специфические темы демонстрирует ограниченность базовых знаний, однако это не должно служить препятствием для профессионального развития. Урологи самостоятельно определяют перечень необходимых компетенций в зависимости от потребностей клинической практики и личных профессиональных интересов.

В контексте медицинского образования отмечается, что опора исключительно на самостоятельное освоение студентами узких специализаций может быть недостаточной. Рекомендуется интеграция соответствующих модулей в учебные программы для формирования у специалистов широкого профиля базовых навыков. При этом выбор направления развития часто определяется конкурентными преимуществами врача на рынке медицинских услуг.

Для пациентов с рецидивирующими инфекциями мочеполовой системы и сложными психосоматическими расстройствами базовые знания в области психологии и психотерапии оказываются востребованными. Клинические наблюдения показывают, что пациенты, направленные к врачам-психиатрам для медикаментозного лечения и психотерапии, часто возвращаются к лечащему урологу, отмечая более высокий уровень понимания их состояния. Расширение компетенций в сфере сексологии способствует укреплению доверительных отношений между врачом и пациентом, что положительно влияет на клинический эффект.

В лечении сексуальных дисфункций у мужчин базовые знания сексологии являются необходимыми для дифференциальной диагностики. Разграничение первично психогенной и первично органической эректильной дисфункции имеет критическое значение для выбора тактики лечения, удовлетворенности пациента и профессионального имиджа врача. В случаях, когда причиной нарушений являются глубокие психологические процессы, нарушения личности или девиантное поведение, консультация уролога ограничивается. В таких ситуациях требуется направление пациента к профильному специалисту, например, психиатру, с обеспечением коллаборации между специалистами. При эректильной дисфункции, обусловленной тревожностью или синдромом тревожного ожидания сексуальной неудачи, ключевую роль играет доверительный разговор с пациентом, разъясняющий физиологическую нормальность временных нарушений на фоне стресса.

Эффективность полового акта как метода консервативной терапии уролитиаза дистального отдела мочеточника

Проведенные проспективные рандомизированные контролируемые исследования и метаанализы подтверждают эффективность регулярной половой активности в качестве альтернативного метода камнеизгнания при уролитиазе дистального отдела мочеточника. Для достижения статистически значимого эффекта, превосходящего стандартную консервативную терапию (включая применение нестероидных противовоспалительных препаратов, спазмолитиков и тамсулозина), частота половых контактов должна составлять не менее 3–4 раз в неделю.

В исследовании, опубликованном в журнале Urology (2015), у мужчин с камнями нижней трети мочеточника размером менее 6 мм частота самоотхождения конкрементов через 2 недели составила 83,9% в группе регулярной половой активности против 47,6% в контрольной группе (p=0,001). Через 4 недели этот показатель достиг 93,5% против 81% (p=0,23). Среднее время изгнания камня сократилось с 18 до 10 дней (p=0,0001), а потребность в инъекционных анальгетиках снизилась (1,04 ± 0,5 против 2,3 ± 1,04 инъекций, p=0,001).

Патогенетическое обоснование эффекта связано с высвобождением оксида азота (NO) во время эрекции и полового акта. Нитергические нервные окончания в дистальном отделе мочеточника продуцируют NO, что приводит к расслаблению гладкой мускулатуры и снижению тонуса, способствуя прохождению конкремента.

Изначально данные ограничивались популяцией мужчин, однако последующие исследования подтвердили эффективность метода и у женщин. В проспективном исследовании (2021) у женщин с камнями дистального отдела мочеточника размером до 10 мм частота изгнания через 2 недели составила 80% против 51,4% в контрольной группе (p<0,001). Через 4 недели показатель достиг 85,7% против 60% (p<0,001). Среднее время изгнания сократилось с 16,1 до 12 дней (p=0,003). Потребность в анальгетиках была ниже (1,9 ± 0,7 против 2,6 ± 0,8 инъекций, p<0,001), а частота необходимости в уретерореноскопической литотрипсии составила 14,2% против 40% (p<0,001).

Таким образом, регулярная половая активность является эффективным методом консервативной терапии уролитиаза дистального отдела мочеточника у пациентов обоих полов при размерах конкрементов до 10 мм, обеспечивая ускоренное самоотхождение и снижение потребности в медикаментозной анальгезии и инвазивных вмешательствах.

Посткоитальный цистит и рецидивирующая инфекция мочевых путей

Рецидивирующая инфекция мочевых путей (ИМП), инициация которой связана с половым контактом, является основной причиной ухудшения качества жизни пациенток. В ряде случаев данное состояние приводит к полной дезадаптации в сфере сексуальной жизни, разрыву отношений и распаду браков. Симптоматика, напоминающая острый цистит, возникает после каждого полового акта, что требует комплексного подхода к стабилизации состояния пациентки.

Этиология посткоитальных симптомов многофакторна. Выделяются анатомические особенности, такие как женская гипоспадия, гипермобильность уретры, наличие уретро-гименальных спаек и близкое расположение наружного отверстия уретры к преддверию влагалища. Исследования показывают, что форма половых губ влияет на pH влагалища: при определенных типах анатомии (по классификации Банвелла) pH смещается в щелочную сторону, что повышает риск развития дисбиоза и рецидива инфекции. Особую группу риска составляют женщины, чьи партнеры работают вахтовым методом. Длительное половое воздержание приводит к нарушению lubrication и изменению состояния слизистой влагалища, что увеличивает риск травматизации и инфицирования при возобновлении половой активности.

Традиционные методы лечения, включая парауретральные инъекции и транспозицию наружного отверстия уретры, часто применяются агрессивно и без учета истинного патогенеза. Транспозиция уретры не останавливает рецидивирующую инфекцию и может усугубить сексуальные расстройства, вызывая такие осложнения, как задержка мочеиспускания, уретральный болевой синдром, кровотечения, гематомы, расхождение швов, смещение уретры и эрозии. Данная хирургическая манипуляция показана только при наличии врожденных аномалий развития (например, выраженной дистопии наружного отверстия уретры), которые непосредственно вызывают механические нарушения во время полового акта. В остальных случаях подход должен быть направлен на коррекцию дисбиоза и анатомических особенностей, не связанных с истинной гипоспадией.

Посткоитальный цистит: этиология, патогенез и подходы к лечению

Этиология посткоитального цистита остается многофакторной и требует дальнейшего изучения. В 2024 году была опубликована позиция М. И. Когана, согласно которой термин «посткоитальный цистит» не отражает истинную природу заболевания, так как патологический процесс не имеет отношения к слизистой оболочке мочевого пузыря. Предложенная гипотеза указывает на восходящий путь распространения инфекции как на вероятный, но не единственный механизм, а также подчеркивает важность анатомических особенностей и механической травматизации.

Симптоматика, с которой обращаются пациентки, обусловлена либо травматизацией тканей в области преддверия влагалища и дистального отдела уретры, либо анатомическими особенностями, вызывающими болезненность при половом контакте. Дистопия наружного отверстия уретры и гипоспадия женской уретры рассматриваются как сопутствующие факторы. Аксиома о том, что инфекция «бежит» вверх, инициируя иммуновоспалительную реакцию на слизистой мочевого пузыря, признается недостаточной; ключевую роль играет барьерная функция слизистых оболочек.

В лечении рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей (ИМП) у женщин пременопаузального периода учитываются такие факторы риска, как новый половой партнер, использование спермицидов и диафрагм, беременность, а также наличие ИМП в анамнезе. У женщин в постменопаузе дополнительными факторами выступают атрофический вагинит на фоне дефицита эстрогенов, цистоцеле, хроническая задержка мочеиспускания и недержание мочи.

Для минимизации травматизации уретры, которая может происходить вследствие ее сдавления между половым членом и лонными костями, рекомендуется коррекция позиций при половом акте. Предпочтение отдается позициям, обеспечивающим меньшее давление на переднюю стенку влагалища и уретру, например, позиции «женщина сверху» или «ложки» (spooning). Важнейшим условием профилактики симптомов, имитирующих цистит, является активная lubrication (смазка) слизистой, так как недостаточная увлажненность повышает риск травматизации и формирования новых симптомов. Транспозиция уретры, при которой наружное отверстие перемещается от влагалища вверх, а стенки становятся более ригидными, демонстрирует высокую эффективность (97%) в лечении пациентов с посткоитальным циститом, хотя этиология заболевания до конца не ясна.

Анатомические особенности, такие как расположение уретры над гименальным кольцом и длина преддверия влагалища, не являются первичными причинами заболевания. Иллюзия низкого расположения уретры может создаваться большим расстоянием от нее до клитора при длинном преддверии влагалища; в таких случаях корректнее говорить о высоком расположении клитора, а не низком — уретры.

Факторы риска и поведенческие аспекты профилактики рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей

Рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей (ИМП) у молодых женщин пременопаузального периода ассоциированы с рядом факторов риска, включая половой контакт, смену полового партнёра, наличие ИМП в анамнезе у матери, эпизоды ИМП в детском возрасте, использование барьерных средств контрацепции (диафрагмы, мембраны, спермициды), беременность, а также историю ИМП в пременопаузе. У женщин в постменопаузе дополнительными факторами выступают недержание мочи, атрофический вагинит на фоне дефицита эстрогенов, цистоцеле, хроническая задержка мочеиспускания и катетеризация мочевого пузыря (в том числе у пациенток в домах престарелых).

Факторы, увеличивающие риск возникновения эпизода ИМП после полового контакта, включают смену полового партнёра, эпизоды после длительного воздержания, наличие гормонального сбоя, а также длительный и интенсивный половой контакт. Поведенческие аспекты профилактики ИМП после полового контакта включают:

Гигиена секса и поведенческие аспекты профилактики инфекций мочевыводящих путей

Факторы, увеличивающие риск возникновения эпизода инфекции мочевыводящих путей (ИМП) после полового контакта, включают смену полового партнёра, длительную паузу в половой жизни, гормональные сбои, а также длительный и интенсивный половой акт. Для профилактики ИМП рекомендуется соблюдение следующих поведенческих правил: принятие душа до и после полового контакта с обязательным туалетом наружных половых органов, мытьём рук, санацией зоны ануса и ротовой полости; использование лубрикантов; мочеиспускание в течение 15 минут после полового контакта; увеличение объёма потребляемой жидкости за несколько часов до акта. При практике анального секса рекомендуется выполнять его в завершение полового контакта.

Женская мастурбация: клиническое значение и правила безопасности

Тема женской мастурбации остаётся глубоко табуированной в обществе, что не зависит от религиозных убеждений или уровня развития социальной сферы. В отличие от мужчин, у которых первые сексуальные ощущения часто связаны с самостоятельным изучением собственного тела, у женщин осознанные сексуальные переживания, как правило, формируются при взаимодействии с партнёром. Женская мастурбация рассматривается как позитивный компонент формирования сексуальности, инструмент исследования собственного тела и получения удовольствия, способствующий здоровой сексуальной социализации.

С клинической точки зрения мастурбация может быть фактором развития рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей и дискомфортных состояний слизистых оболочек. В анамнезе пациенток с рецидивирующими инфекциями и циститоподобными симптомами выявляется связь с мастурбацией, в том числе у подростков. Травматизация слизистой оболочки, агрессивное воздействие на ткани промежности и нарушение микрофлоры влагалища являются частыми причинами воспалительных процессов.

Соблюдение правил безопасности при мастурбации включает:

1. Строгое соблюдение гигиены рук и секс-игрушек.
2. Создание комфортных условий для максимальной релаксации.
3. Обязательное использование лубрикантов для минимизации травматизации.
4. Исключение использования предметов, не предназначенных для этих целей (пищевые продукты, самодельные предметы, деревянные расчёски, бытовые приборы), так как они могут травмировать слизистую и нарушать микрофлору.

Мастурбация противопоказана при наличии активного воспалительного процесса в слизистых оболочках влагалища и нижних мочевыводящих путей. Пациенткам с длительными дискомфортными ощущениями в области промежности и слизистых оболочек не рекомендуется вступать в половую жизнь или практиковать мастурбацию до разрешения воспалительного процесса и восстановления целостности тканей.

Инородные тела нижних мочевыводящих путей: клинические особенности и диагностика

Тема инородных тел в полости мочевого пузыря у женщин относится к табуированным аспектам урологии, что затрудняет сбор анамнеза и раннюю диагностику. Миграция инородных тел из уретры в мочевой пузырь может происходить спонтанно при манипуляциях с наружным отверстием уретры. Описан клинический случай 47-летней пациентки с миграцией металлического уретрального расширителя в мочевой пузырь во время сексуальной стимуляции. Диагностика включала ультразвуковое исследование и мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ). Первоначально пациентке была назначена антибактериальная терапия и планировалось эндоскопическое удаление предмета. Однако через сутки пациентка самостоятельно вывела инородное тело через уретру, что позволило отменить хирургическое вмешательство.

Осложнения мастурбации, включая наличие инородных тел в мочевом пузыре, проявляются болезненным мочеиспусканием, гематурией и частыми позывами. Метаанализ, включивший около 50 клинических случаев, показал соотношение мужчин и женщин 27:11. У части пациентов инородные тела находились в мочевыводящих путях менее месяца, тогда как в 22 случаях фиксировалась длительная ретенция (более 4 недель). Длительное нахождение инородных тел приводит к хронической инфекции, значительной трансуретральной трансформации слизистой оболочки и активной гематурии, что требует от урологов тщательного сбора анамнеза, включая сексуальную историю, при выявлении необъяснимой гематурии.

Использование секс-девайсов и влияние на урологическое здоровье

При сборе анамнеза у пациенток с рецидивирующими инфекциями мочевых путей и диспареунией необходимо выяснять факт использования секс-девайсов. Несоблюдение правил гигиены устройств, в частности применение одного изделия несколькими партнерами без обработки, может приводить к развитию вагинита и последующей рецидивирующей инфекции мочевых путей. В современной практике применяются эротические, вагинальные и комбинированные устройства. Безопасность их использования обеспечивается адекватным применением по показаниям и сохранением целостности здоровых слизистых оболочек.

У мужчин использование специализированных устройств (эрекционных колец с вибрационной функцией, фиксаторов, стимуляторов с различными внутренними поверхностями, одноразовых изделий многократного использования) также требует соблюдения строгих гигиенических норм. Главное условие безопасности — обеспечение гигиеничности применения и минимизация рисков для организма.

Проблемы сексуального просвещения и репродуктивного здоровья молодых пациенток

В урологической практике выявляется значительный дефицит знаний о физиологии репродуктивной системы и безопасном сексуальном поведении среди молодых пациентов. Отсутствие системного образования в данной области приводит к игнорированию базовых рисков, таких как вероятность наступления нежелательной беременности и заражения инфекциями, передающимися половым путем.

Клинический случай демонстрирует типичную картину неосведомленности. Пациентка 21 года, студентка из Омска, обратилась с жалобами на симптомы, сходные с циститом, возникшими после первого полового акта. Девушка не использовала барьерную контрацепцию, не осознавая, что контакт произошел в период овуляции, что сопряжено с высоким риском зачатия. При разъяснении физиологических механизмов женщина выразила недоумение по поводу отсутствия базовых знаний о репродуктивной функции и методах защиты, отметив, что подобная информация не входит в стандартную школьную программу.

Сложившаяся ситуация указывает на необходимость включения тем физиологической нормы сексуальности, анатомии и методов контрацепции в образовательный процесс как на уровне школьного обучения, так и в рамках первичного приема у врача. Пациенты часто не обладают достаточным уровнем медицинской грамотности для осознанного отношения к своему здоровью, что требует от специалистов активного информирования и консультирования.

Взаимосвязь сексуальной функции и урологических патологий

Вопрос о причинно-следственной связи между сексуальной активностью и развитием урологических заболеваний рассматривается в аспекте психосоматических механизмов. Традиционно акцент делается на влиянии урологических патологий на сексуальную сферу; однако существует и обратная зависимость. Сексуальная дисфункция и неудовлетворенность в интимной жизни могут выступать триггером развития соматических симптомов. В клинической практике наблюдается феномен соматизации, при котором психологические проблемы в паре или подавление базовой потребности в сексуальности приводят к формированию защитных реакций организма, проявляющихся в виде тазовой боли и нарушений мочеиспускания.

Сексуальность является базовой потребностью человека, сопоставимой с потребностями в пище, безопасности и размножении. Отсутствие реализации этой потребности на фоне нарушения удовлетворения других базовых нужд может приводить к угнетению сексуального влечения. При этом асексуальность в чистом виде встречается редко; чаще речь идет о вторичном подавлении сексуальности вследствие глубоких психологических проблем или конфликтных отношений.

В контексте фенотипирования синдрома хронической тазовой боли (ХТБ) выделен специфический домен, связанный с сексуальной функцией. Сексуальные дисфункции часто сопутствуют ХТБ и нарушениям мочеиспускания. В ряде случаев сексуальная активность выступает пусковым механизмом (триггером) формирования болевых ощущений и дизурических расстройств. При этом ключевую роль играет не механический фактор (фрикция), а психологический контекст полового акта. Изменение качества интимных отношений (например, вследствие измен партнера) может приводить к изменению восприятия секса, развитию спазма тазового дна и формированию тазовой боли. Таким образом, секс рассматривается не только как физиологический процесс, но и как элемент взаимодействия партнеров, нарушение которого требует комплексного подхода к лечению, включающего не только медикаментозную терапию (например, введение ботулотоксина при спазме мышц), но и психологическую коррекцию.

Влияние сексуальной активности на течение урологических патологий

В метаанализе, посвященном мужскому населению, было выявлено одно исследование, касающееся мастурбации, и пять исследований, связанных с половыми контактами. Прямых сравнительных исследований, оценивающих эффективность полноценных половых контактов по сравнению с мастурбацией, не проводилось. При сопоставлении показателей эффективности результаты для обоих видов активности оказались приблизительно равными. Детализированные данные, позволяющие дифференцировать эффективность вагинального или орального секса, отсутствуют из-за недостаточной глубины методологии имеющихся исследований.

Механизм развития гидронефроза (дилятации мочеточника) во время полового акта объясняется гипотезой о выработке эндогенного оксида азота (NO) не только в тканях, но и в стенке мочеточника. У мужчин этот процесс коррелирует с ректальной функцией. Для женщин прямые доказательства данного механизма в проанализированных источниках не приведены. Однако, учитывая способность уроэпителия (слизистой оболочки мочевых путей и мочевого пузыря) продуцировать оксид азота, предполагается возможность реализации аналогичного механизма у женщин. Данная гипотеза требует достоверного клинического подтверждения.

Вопрос о целесообразности сексуальной активности в период между приступами почечной колики остается открытым. Активная фаза колики требует купирования болевого синдрома до возобновления половой жизни.

Оценка эффективности и безопасности тренажеров для мышц тазового дна

Направление интимной гимнастики с использованием тренажеров, аналогичных аппаратам для тренировки мышц тазового дна (Кегеля), набирает популярность среди женщин. Применение подобных устройств без врачебного контроля и предварительной оценки базового тонуса мышц вызывает обоснованные опасения. Клиническая практика показывает высокую частоту встречаемости гипертонуса мышц промежности у пациенток. Направленность многих тренажеров и соответствующих методик на активное сокращение мышц может усугубить существующую гиперфункцию, которая часто является базовой причиной нарушений, включая недержание мочи.

Подход к терапии должен начинаться с определения базовых характеристик функции тазового дна. Только после объективной оценки мышечной активности возможно назначение адекватного лечения, направленного либо на решение реальной клинической проблемы, либо на профилактику. При выявлении гипертонуса показана релаксация мышц тазового дна, при гипоактивности — улучшение сократимости.

В центрах лечения тазовой боли регулярно регистрируются случаи развития гипертонуса на фоне интенсивных самостоятельных тренировок мышц тазового дна. Распространенная информация о положительном влиянии упражнений Кегеля на качество сексуальной жизни у женщин и мужчин часто приводит к некорректному самостоятельному применению методик, что провоцирует развитие гипертонуса. В связи с этим самостоятельные тренировки без медицинского сопровождения не рекомендуются.

Тренировки мышц тазового дна целесообразно проводить в рамках биологической обратной связи (БОС-терапии) под контролем электромиографического датчика, что позволяет визуализировать процесс сокращения и текущий тонус. Перед началом занятий необходимо убедиться в отсутствии исходного гипертонуса, болезненности и наличии гипо- или нормотонуса. При соблюдении этих условий и разрешении врача занятия могут проводиться с учетом временных режимов.

При оценке сексуального здоровья и запросов пациенток на улучшение ощущений важно исключить скрытую патологию. Часто при пальпации тазового дна выявляются триггерные точки и болезненность, на которые пациентки ранее не обращали внимания. Объективная диагностика с использованием миографического датчика необходима для определения базового состояния мышц и выбора правильной стратегии коррекции. Самостоятельная оценка пациенткой своего состояния и выбор тактики лечения без предварительного осмотра и инструментальной диагностики невозможны.

Массаж простаты: исторический аспект и доказательная база

Массаж предстательной железы как медицинская процедура появился в научной литературе в конце XIX — начале XX века. Однако как оздоровительная и сексуальная практика он известен с древности. Первые упоминания о воздействии на предстательную железу и мышцы тазового дна встречаются в тантрических учениях и даосской философии (V–III вв. До н. Э.), аюрведических методиках (I–XII вв. Н. Э.) и традиционной китайской медицине (XVII–XIX вв.).

Первая публикация, описывающая эффективность массажа простаты при простатите, нарушениях сексуальной сферы и мочеиспускания, относится к 1905 году. В XX веке метод широко применялся урологами во многих странах.

В современных клинических рекомендациях массаж простаты отсутствует, что обусловлено недостатком исследований высокого уровня доказательности. Известно лишь два рандомизированных контролируемых исследования.

В исследовании 2006 года с участием 81 пациента с хроническим бактериальным простатитом (категория II) и хроническим абактериальным воспалительным простатитом (категория IIIA) сравнивали эффективность антибактериальной терапии и антибактериальной терапии в комбинации с массажем простаты. Комбинированная терапия не продемонстрировала преимуществ перед монотерапией антибиотиками. В группе пациентов с хроническим бактериальным простатитом улучшение достигнуто в 60% случаев, при синдроме хронической тазовой боли (категория IIIA) — в 29% случаев. Это свидетельствует о низкой эффективности как антибиотикотерапии, так и массажа простаты при данных состояниях.

В другом исследовании 2006 года участвовали 27 пациентов с хроническим абактериальным воспалительным простатитом (категория III). Пациенты были разделены на две группы: одна получала китайские растительные препараты, другая — те же препараты в сочетании с массажем простаты. Улучшение в группе монотерапии растительными препаратами составило 68%, в группе комбинированной терапии — 90%. Результаты указывают на потенциальную эффективность массажа в комбинации с фитопрепаратами, однако общая доказательная база метода остается ограниченной.

Массаж Тиеля и миофасциальная терапия в лечении хронической тазовой боли

В первой половине XX века проктологи активно применяли массаж простаты и лечили тазовую боль, включая кокцигодинию. В 1963 году американский проктолог Г. Тиели опубликовал работу, описывающую технику массажа мышц таза у пациентки с кокцигодинией, что привело к значительному улучшению болевого синдрома. В условиях отсутствия других эффективных методов лечения данного состояния данная методика стала основой для развития направления массажа тазового дна. До настоящего времени внутренний массаж мышц тазового дна, выполняемый через прямую кишку или влагалище, известен как массаж Тиеля.

Современные исследования оценивают эффективность как классического массажа Тиеля, так и его модифицированных вариантов с вовлечением структур живота, ягодичной области и промежности. Показана эффективность данных методов при диспареунии, вызванной болезненностью мышц тазового дна, и при интерстициальном цистите на фоне дисфункции мышц тазового дна высокого тонуса. Массаж улучшает показатели по валидированным шкалам и опросникам, являясь эффективным компонентом комбинированной терапии хронической тазовой боли.

В рандомизированном мультицентровом исследовании оценивалась эффективность миофасциальной терапии тазового дна при хронической тазовой боли. Пациенты были разделены на группы: контрольная группа получала общий массаж без вовлечения зоны таза, основная группа — мануальную терапию тазового дна. Улучшение состояния отмечено у 21% пациентов в группе общего массажа и у 57% пациентов в группе мануальной терапии тазового дна. Таким образом, специфическая миофасциальная терапия демонстрирует эффективность, превышающую эффект от общего массажа почти в три раза.

На сегодняшний день миофасциальные техники (внутренний и наружный релиз) включены в алгоритмы лечения тазовой боли. Техника выполняется физиотерапевтами, специализирующимися на тазовом дне, и может рекомендоваться пациентам для самостоятельного выполнения. Массаж проводится путем введения одного или двух пальцев (у женщин) через влагалище или одного пальца через прямую кишку (у мужчин). Выполняются поглаживающие и растягивающие движения по мышцам тазового дна в направлении от лобка к копчику. При выявлении болезненных триггерных точек осуществляется кратковременное надавливание, что приводит к купированию боли в течение нескольких секунд или минуты. Использование ручных техник предпочтительнее применения устройств, так как сохраняет тактильную чувствительность и обратную связь. Погружение пальца на различную глубину позволяет воздействовать на мышцы урогенитального треугольника, внутреннюю запирательную мышцу, леватор заднего прохода и грушевидную мышцу. Методика применима как для женщин, так и для мужчин с различными вариантами синдрома хронической тазовой боли и может выполняться в домашних условиях, в том числе с участием партнера.

Внутренний миофасциальный релиз мышц тазового дна

Эффективность терапии внутренних миофасциальных триггерных точек мышц тазового дна значительно повышается при вовлечении партнера пациента в процесс лечения. Совместное выполнение процедур способствует улучшению взаимопонимания и эмоциональной близости, а также обеспечивает возможность применения массажа в моменты максимального мышечного напряжения, например, вечером после рабочего дня. Для достижения клинического эффекта достаточно 5–10 минут воздействия.

В случаях, когда партнер не готов или не имеет возможности участвовать в терапии, применяются специализированные устройства. Наиболее распространенным инструментом является Plve квант (тазовыйwand) — эсобразно изогнутый силиконовый или стеклянный аппарат, разработанный для доступа к глубоким структурам тазового дна. Анатомическая форма устройства позволяет целенаправленно воздействовать на внутренние запирательные мышцы, где часто локализуются триггерные точки, а также на зоны вокруг крестца и копчика (участки леватора тазового дна, прилегающие к крестцу).

Самостоятельный массаж руками имеет существенные ограничения: мужчины могут выполнять только наружный массаж и массаж анального отверстия, тогда как женщины способны частично воздействовать на луковично-губчатые мышцы и участки леватора тазового дна. Использование специализированных устройств обеспечивает более глубокий и точный доступ к целевым мышечным структурам, недоступным для ручной техники.

Внутренний миофасциальный релиз мышц таза и сексуальная реабилитация

В практике ведения пациенток с диспареунией и тазовой болью применяются эмуляторы и делататоры. Данные устройства могут использоваться самостоятельно или совместно с партнером. Техника применения предполагает постепенное введение делататоров разного размера с использованием лубрикантов, начиная с наружного массажа. Процесс адаптации может занимать несколько дней, позволяя пациентке самостоятельно регулировать степень расширения тканей. Данный метод применяется как в качестве отдельной терапевтической процедуры, так и в рамках подготовки к половому акту.

Вибротерапия рассматривается как вспомогательный метод лечения тазовой боли. Использование женских вибраторов в качестве массажеров показано, однако требуется осторожность: интенсивная вибрация может усилить болевой синдром. Напротив, умеренная вибрация способствует расслаблению мышц тазового дна. В кабинетах, специализирующихся на лечении тазовой боли, применяются различные виды вибраторов для демонстрации пациенткам техник безопасного использования.

Психологический аспект играет ключевую роль в формировании симптомов. У пациенток с хронической тазовой болью, рецидивирующими циститами (в том числе посткоитальными) часто наблюдается табуированность зоны промежности. Пациентки избегают визуального осмотра собственных половых органов и тактильного контакта с болезненными точками, что обусловлено психосоматическими факторами, включая неприязнь к собственному телу и сексуальности. Лечебный эффект достигается не только за счет механического массажа, но и через изменение самоощущения при прикосновениях к половым органам. Цель терапии — достижение состояния расслабления зоны промежности и возможности получения удовольствия без боли.

Применение вакуумных вибраторов (клиторальных стимуляторов) на первом этапе лечения тазовой боли не рекомендуется. Агрессивное вакуумное воздействие способно усиливать болевой синдром, поэтому использование устройств требует предостережения на начальных стадиях реабилитации.

Наружный миофасциальный релиз мышц таза

Терапия тазовой боли требует комплексного подхода, включающего не только внутренний массаж мышц тазового дна, но и обязательный наружный миофасциальный релиз. Самостоятельное выполнение упражнений Кегеля или использование тренажеров для укрепления мышц тазового дна без предварительной оценки состояния может усугубить клиническую картину. Это обусловлено тем, что у пациентов, ведущих малоподвижный образ жизни (например, проводящих значительную часть времени в положении сидя), мышцы тазового дна часто находятся в состоянии хронического напряжения. Изолированная тренировка этих мышц без работы с остальными группами тела является неэффективной и потенциально вредной.

Мышечная система организма взаимосвязана, поэтому релаксация мышц промежности должна сопровождаться расслаблением других мышечных групп. Для устранения боли в промежности и области половых органов необходимо ликвидировать триггерные точки в поясничной области, ягодичных мышцах (больших, средних и малых), грушевидной мышце, а также в мышцах живота и бедер, включая приводящие мышцы, которые часто являются источником болевых ощущений.

Для достижения эффекта наружного миофасциального релиза применяются массаж, а также домашние методы с использованием вибрационных массажеров, массажных роликов (роллов) и мячей. Примером такой техники является разминание грушевидной мышцы на массажном ролле. Дополнительно рекомендуется самомассаж зон живота, бедер и ягодиц, выполняемый пациентом самостоятельно или с помощью партнера, что способствует уменьшению выраженности триггерных точек.

Наружный миофасциальный релиз должен предшествовать внутреннему. При обучении пациентов важно избегать назначения жестких массажных инструментов (например, роллов с бугристой поверхностью или твердых пластиковых мячей), так как их использование на начальных этапах терапии может вызвать усиление боли и привести к отказу от лечения. На первых этапах рекомендуется использовать мягкие инструменты: свернутое полотенце, мягкие роллы или надутые мячи (например, теннисные). В качестве простейшего средства для релаксации промежности может рекомендоваться сидение на свернутых носках или клубке из мягкой шерсти, что позволяет мягко воздействовать на аногенитальную область.

Наружный миофасциальный релиз мышц таза и использование вибраторов

Массаж предстательной железы рассматривается как простой бытовой метод, позволяющий достичь релаксации, который может быть рекомендован пациентам с тазовой болью. Стимуляция предстательной железы может выполняться не только вручную, но и с использованием вибраторов. Мужские вибраторы представляют собой отдельную категорию устройств, применяемых для самостоятельной стимуляции предстательной железы или в сочетании со стимуляцией полового члена.

Анализ данных национального репрезентативного исследования, проведенного в США, включавшего 985 гетеросексуальных мужчин в возрасте 18–60 лет, показал, что 43,8% респондентов использовали вибраторы хотя бы раз в жизни, 22,3% — в течение последнего месяца, а 32,6% — в течение последнего года. В группе гомосексуальных мужчин (выборка составила 25 000 человек) частота использования вибраторов была сопоставимой и составила 43–45%. Среди гетеросексуальных мужчин 94% использовали вибраторы во время сексуальной игры с партнером или полового акта, тогда как 33% применяли их в одиночку.

Клинический опыт демонстрирует, что пациенты с тазовой болью могут использовать вибраторы для достижения релаксации мышц тазового дна и промежности. При выборе устройств необходимо учитывать их диаметр: при наличии сильного спазма мышц или ригидности сфинктера введение крупных устройств может быть затруднено. Рекомендуется тщательный подбор размера устройства с учетом анатомических особенностей пациента. Соблюдение гигиенических норм является обязательным, так как большинство устройств допускают мытье с мылом и водой.

Стимуляция предстательной железы способна вызывать оргазм и семяизвержение без стимуляции полового члена. Данный механизм используется в медицинской практике, в частности, у пациентов со спинальными травмами и отсутствием эрекции, для получения спермы с целью репродукции. Применяется как прямая стимуляция предстательной железы, так и использование медицинских вибраторов на область уздечки полового члена.

Обзор литературы, посвященный простат-индуцированному оргазму, указывает на недостаточную изученность физиологических механизмов этого процесса, однако подтверждает факт его существования. Исследования множественных оргазмов у мужчин (включая 15 релевантных публикаций) показывают, что важную роль в возникновении оргазма играют нервные импульсы и мышечные сокращения в тазовой области, а не только эрекция. Анальные и простатические сокращения выступают ключевыми триггерами. Оргазмы без эрекции подчеркивают сложный характер процесса, связанного с нервной стимуляцией. Отмечено, что мужчины с эректильной дисфункцией или перенесшие простатэктомию также могут достигать семяизвержения и оргазма за счет стимуляции предстательной железы (при ее сохранении) или зоны ануса и мышц тазового дна с использованием вибраторов. Стимуляция предстательной железы может являться источником множественных оргазмов.

Вибраторы среди гетеросексуальных мужчин

Исследование, опубликованное в Journal of Sex & Marital Therapy (2010), оценивало использование вибраторов среди гетеросексуальных мужчин. В выборку вошли 985 мужчин в возрасте 18–60 лет. Результаты показали, что 43,8% мужчин использовали вибраторы хотя бы раз в жизни, 22,3% — в течение последнего месяца, 32,6% — в течение последнего года. В 94% случаев использование вибраторов происходило во время сексуальной игры с партнером или полового акта, в 33% случаев — в одиночку.

Оргазм и эякуляция при массаже простаты

Стимуляция предстательной железы может приводить к оргазму и семяизвержению независимо от стимуляции полового члена. Этот механизм известен в нейроурологии и применяется для забора спермы у пациентов со спинальными травмами. Обзор литературы 2018 года описывает анатомию и физиологию простаты в контексте сексуальной рекреации. Исследования множественных оргазмов у мужчин (обзор 2016 года, включавший 15 публикаций) демонстрируют, что оргазм является сложным процессом, зависящим от нервной стимуляции и мышечных сокращений тазовой области. Мужчины с эректильной дисфункцией или после простатэктомии могут достигать оргазма и семяизвержения путем стимуляции предстательной железы (при ее наличии), зоны ануса и мышц тазового дна.

Массаж предстательной железы в контексте лечения тазовой боли

Массаж предстательной железы исторически применялся в лечении пациентов с тазовой болью. Механизм действия метода обусловлен воздействием не только на предстательную железу, но и на окружающие структуры, в частности на мышцы тазового дна и анальный сфинктер. В течение длительного периода данный подход демонстрировал клиническую эффективность.

В прошлом доступность информации о методике была ограничена, что обуславливало необходимость обращения к специалисту (урологу) для проведения процедуры. В настоящее время объем информации, доступной в сети Интернет, значительно расширился, включая данные о техниках самомассажа и использовании специализированных устройств. В связи с этим актуальной задачей является информирование пациентов о специфике процедуры. При наличии стойкого желания пациента провести массаж предстательной железы необходимо разъяснять, что в современных условиях данный метод часто выходит за рамки строго медицинского контекста.

Стимуляция предстательной железы при нарушениях эякуляции

Получение удовольствия от стимуляции предстательной железы рассматривается как вариант физиологической нормы, а не как девиация, хотя при чрезмерном увлечением возможно развитие патологических состояний. Данный аспект описан в медицинских публикациях и признается нормальным явлением.

У части пациентов с отсроченной или анаэкуляцией стимуляция предстательной железы может применяться как метод достижения оргазма. В настоящее время методы лечения данных нарушений эякуляции остаются недостаточно разработанными. Показанием к применению данного метода является наличие у пациентов тазовой боли и нейрогенных нарушений на фоне болевых синдромов или неврологических заболеваний, препятствующих естественному семяизвержению. Рекомендации по стимуляции предстательной железы могут быть даны пациентам с указанными клиническими проявлениями.

Девиантное сексуальное поведение: критерии дифференциальной диагностики

Граница между нормальным и девиантным сексуальным поведением характеризуется значительной степенью неопределенности. Девиантное поведение определяется наличием специфических критериев, в частности, когда определенное действие, фантазия или ролевая ситуация выступают обязательным (необходимым) условием для достижения сексуального возбуждения. В таких случаях сексуальная потребность не ограничивается когнитивным уровнем, а трансформируется в настойчивую потребность в реализации действия, что классифицируется как психиатрическая патология.

Варианты сексуального поведения, которые не являются обязательными условиями для достижения возбуждения, а служат лишь для его усиления или разнообразия, рассматриваются в рамках сексологии как вариант нормы. Критериями нормальности в данном контексте выступают: обоюдное согласие участников, отсутствие нарушения социальных норм, отсутствие вовлечения третьих лиц без их согласия и отсутствие травматических последствий для здоровья.

Наиболее распространенные сексуальные девиации

В отечественной и зарубежной литературе описано значительное количество сексуальных девиаций (порядка 70–80 видов). Наиболее часто встречающимися формами являются педофилия, зоофилия, некрофилия, БДСМ, фетишизм, вуайеризм, экстибиционизм и трансвеститизм.

Педофилия характеризуется сексуальным привлечением к детям. Зоофилия — к животным. Некрофилия представляет собой сексуальное влечение к мертвым телам. БДСМ включает садомазохистские практики, предполагающие причинение физической боли, подчинение и контроль. Фетишизм определяется как сексуальное влечение к определенным предметам, материалам или частям тела. Вуайеризм заключается в получении сексуального удовольствия от наблюдения за интимными ситуациями других людей без их согласия и без необходимости вступления в половой контакт; при этом важно, чтобы наблюдатель оставался незамеченным. Экстибиционизм выражается в получении удовлетворения от выставления своих половых органов напоказ; ключевым фактором возбуждения является эмоциональная реакция жертвы, а не вступление в половой акт. Трансвеститизм — желание одеваться в одежду противоположного пола, часто сопровождающееся использованием косметики и париков, что может быть связано с сексуальным возбуждением.

По статистическим данным, сексуальные девиации встречаются чаще у мужчин. Распространенность отдельных форм варьирует: фетишизм наблюдается у 9,9% мужчин и 3% женщин; садизм — у 2,2–9,5% мужчин и 2,1–5,1% женщин; фроттеризм — у 8,9% мужчин и 2,9% женщин; вуайеризм — у 8,3% мужчин и 2,2% женщин; фетишистский трансвеститизм — у 1,5–7,2% мужчин и 0,5–5,5% женщин; экстибиционизм — у 2–5,9% мужчин и 0,9–3,4% женщин; педофилия — у 1–1,1% мужчин и 0,1–0,2% женщин. Указанные показатели согласуются с данными международных исследований.

Частота встречаемости сексуальных девиаций в общей популяции

Эпидемиологические данные свидетельствуют о различной распространенности параклазий среди мужчин и женщин. Фетишизм встречается у 9,9% мужчин и 3% женщин. Садизм выявляется у 2,2–9,5% мужчин и 2,1–5,1% женщин. Фроттеризм характерен для 8,9% мужчин и 2,9% женщин. Вуайеризм диагностируется у 8,3% мужчин и 2,2% женщин. Фетишистский трансвестизм наблюдается у 1,5–7,2% мужчин и 0,5–5,5% женщин. Экспозиционизм встречается у 2–5,9% мужчин и 0,9–3,4% женщин. Педофилия выявляется у 1–1,1% мужчин и 0,1–0,2% женщин.

Этиология девиантного поведения часто связана с нарушениями формирования привязанности в раннем детстве, в частности с нарушением контакта с матерью в возрасте до трех лет. Девиантное поведение рассматривается как механизм отыгрывания травмирующих ситуаций, таких как травма брошенности или инцестуозные взаимоотношения. Подобные паттерны вызывают выраженное сексуальное возбуждение и сильную эмоциональную реакцию. Указанные расстройства чаще характерны для мужской половины населения.

Среди наиболее распространенных форм выделяются фетишизм, садизм, фроттеризм, вуайеризм и фетишистский трансвестизм. Садизм, характеризующийся желанием причинить физическую или психологическую боль, часто сочетается с мазохизмом, представляя собой две стороны одного психологического процесса. Фроттеризм определяется как получение возбуждения при трении о человека, не дающего на это согласия.

Приведенные показатели отражают долю в общей популяции, а не только среди лиц с диагностированными расстройствами. Распространенность варьирует в широких пределах — от 1% до 10%, что указывает на приблизительный характер данных.

Девиантное поведение в урологической практике

Девиации формируются в детском возрасте и часто связаны с нарушением контакта с матерью, преимущественно в период до трёх лет. Девиантное поведение рассматривается как механизм отыгрывания травмирующих ситуаций, таких как травма брошенности или инцестуозные взаимоотношения. Данная патология вызывает сильное возбуждение и выраженную эмоциональную реакцию, чаще встречается у мужчин.

В психиатрической и психологической литературе преобладает психоаналитическая теория развития девиантного поведения. Считается, что для ребёнка, особенно мальчика, нарушение контакта с матерью представляет большую угрозу, чем потеря отца. Примером клинической ситуации может служить случай обращения пациента с выраженным влечением к сексуальным практикам с использованием искусственного фаллоса (страпонов), что вызывало дискомфорт у партнёрши. Психиатрическое обследование выявило наличие требовательной, жёсткой и эмоционально депривированной матери, предъявлявшей высокие требования к результатам.

С точки зрения психоанализа, подобное поведение выполняет функцию отыгрывания травмирующей ситуации и выступает инструментом построения эмоциональной близости с властной фигурой матери. Однако многократное повторение девиантного поведения не разрешает психологическую проблему, а лишь усугубляет её. После реализации поведения обычно наступает выраженный эмоциональный регресс, сопровождающийся разочарованием и астенией, которые могут сохраняться длительное время. Таким образом, девиации и девиантное поведение имеют глубокие психические корни, что требует учёта при ведении пациентов.

Девиантное поведение и эректильная дисфункция

Девиантное поведение формируется в детском возрасте, часто вследствие нарушения контакта с матерью (в том числе до трех лет), и представляет собой отыгрывание травмирующих ситуаций (травма брошенности, инцестуозные взаимоотношения). Данное поведение сопровождается сильным возбуждением и выраженной эмоциональной реакцией, что более характерно для мужчин.

Возникновение эрекции у мужчины возможно только при адекватном прохождении двух предшествующих стадий: нейрогуморальной (либидо-влечение, базовая потребность в сексуальном контакте) и психической (объектное возбуждение, реализуемое в процессе коитуса). Нарушение прохождения этих стадий может приводить к абсолютной или относительной половой невозбудимости.

Пациенты с девиациями, пытающиеся подавить свои интенции или испытывающие отсутствие возбуждения при традиционном половом акте, часто обращаются к урологу с жалобами на снижение либидо, эректильную дисфункцию, неудовлетворенность половым актом, астенизацию после коитуса и эякуляторные расстройства. В клинической практике важно оценивать уровень влечения и степень реализации психической стадии возбуждения в процессе взаимодействия с партнером.

Особенности диагностики эректильной дисфункции при девиантных расстройствах

В клинической практике уролога встречаются пациенты, обращающиеся с жалобами на нарушение эрекции после прохождения обширного объема инструментальных и лабораторных исследований, не имеющих клинического значения в данном случае. При детальном анамнезе у таких пациентов может выявляться первичное расстройство сексуального предпочтения, например, трансвеститский фетишизм. В описанных случаях эрекция достигается исключительно при наличии специфического триггера (использование женского белья), что является обязательным условием для физиологического ответа. В отсутствие данного условия эректильная функция отсутствует.

Подобная клиническая картина классифицируется не как эректильная дисфункция, а как расстройство сексуального предпочтения (психиатрический диагноз), осложненное вторичной эректильной дисфункцией. Это требует от специалиста особого внимания к коммуникации в паре, механизмам достижения возбуждения и степени удовлетворенности поведенческими взаимодействиями партнера.

К урологу могут обращаться пациенты с девиантным поведением, обладающие критическим отношением к своему состоянию. Лица с отсутствием критики, как правило, не обращаются за урологической помощью или сразу направляются к психиатру. Пациенты, стесняющиеся обсудить специфические особенности сексуального поведения, часто пытаются решить проблему методами урологического вмешательства (ингибиторы фосфодиэстеразы, массаж предстательной железы, лечение бактериального простатита), которые в данном случае неэффективны. Основным методом коррекции является открытая доверительная беседа, позволяющая выявить нюансы, необходимые для достижения полноценной эрекции. Девиантное поведение также может приводить к травмам половых органов.

Практика БДСМ и урологические осложнения

БДСМ-практики распространены в обществе и часто сопровождаются механическим воздействием на половые органы мужчин и женщин. Пациенты могут обращаться за медицинской помощью с травмами половых органов, которые являются осложнением расстройства сексуального предпочтения. Данное расстройство имеет код в МКБ-10/МКБ-11 (ВДСМ).

При осмотре пациентов с подобными травмами необходимо выяснять обстоятельства их получения, особенно при рецидивирующем характере проблемы. В клинической практике описаны случаи повреждения мочеиспускательного канала при использовании уретральных катетеров партнерами. В одном из случаев пациент обратился с жалобами на наличие уретрального катетера, установленного в мочеиспускательный канал половой партнерши. Использовался катетер 30-го размера по Шатьеру с раздутым баллоном объемом 40 мл, расположенным в пенильном отделе уретры. Поводом для обращения стала невозможность самостоятельной эвакуации воды из баллона. Клиническая картина сопровождалась выраженной уретроррагией. В перспективе таким пациентам может потребоваться пластика мочеиспускательного канала.

При детальном опросе выявляется, что описанный паттерн взаимодействия является обязательным условием для достижения возбуждения и эрекции. Лечение данных состояний с применением ингибиторов обратного захвата серотонина не входит в компетенцию уролога. Пациентам с расстройством сексуального предпочтения рекомендуется маршрутизация к врачу-психиатру. Инфекции, передающиеся половым путем, могут рассматриваться как сопутствующий фактор риска или «красный флаг» при оценке подобных клинических ситуаций.

Выявление девиантного поведения при обращении к урологу

При приеме уролог может столкнуться с жалобами на снижение либидо, эректильную дисфункцию, травмы половых органов и частые инфекции, передающиеся половым путем. Наличие частой смены половых партнеров может свидетельствовать о девиантном, рискованном поведении пациента, что требует внимания специалиста.

Для выявления психологических причин урологических нарушений рекомендуется проводить детальный опрос. При жалобах на эректильную дисфункцию или снижение либидо важным аспектом является выяснение факторов, вызывающих сексуальное возбуждение, и особенностей реализации парных практик. Установлено, что у таких пациентов часто выявляются коморбидные психологические расстройства, включая генерализованное тревожное расстройство и шизотипическую акцентуацию личности.

Особое значение имеет контекст возникновения эрекции. В некоторых случаях эректильная функция сохраняется или улучшается при специфических триггерах (например, использовании предметов одежды партнера), что указывает на психогенный характер нарушений и важность доверительной обстановки, достаточного времени для диалога и отсутствия отвлекающих факторов во время консультации.

Особенности сбора анамнеза при сексуальных дисфункциях

При выявлении сексуальных нарушений, включая эректильную дисфункцию и нарушения эякуляции, требуется тщательный сбор анамнеза. Согласно клиническим рекомендациям, необходимо дифференцировать первично-психогенную и первично-органическую природу эректильной дисфункции. В клинической практике пациенты чаще обращаются с уже сформированной смешанной формой расстройства, так как органическая патология сопровождается психологическим дистрессом, а изначальная психологическая ситуация может приводить к психосоматизации симптомов.

Детальный анамнез, включающий выяснение жалоб, оценку специфических ситуаций возникновения симптомов и анализ мастурбационной практики, является ключевым инструментом диагностики. Данная информация позволяет во многих случаях избежать необходимости в инструментальном обследовании.

Специалистам в области урологии необходимо обладать базовыми представлениями о сексологии для эффективного консультирования пациентов с сексуальными дисфункциями. Хотя врач не обязан владеть глубокими техниками психологической работы, создание доверительных отношений между пациентом и врачом имеет решающее значение. По данным исследований, на формирование атмосферы доверия и личность врача приходится значительная часть успеха лечения, тогда как на выбор конкретного метода приходится около 20–30% вклада в достижение положительного результата. Таким образом, умение устанавливать контакт и базовые навыки сексологического консультирования являются важными компонентами в решении сексуальных проблем у мужчин.

Особенности диагностики и ведения пациентов с парафилией, связанной с мастурбацией через уретру

В клинической практике урологов встречаются случаи, когда причиной хронических воспалительных заболеваний предстательной железы или других урологических патологий становятся нестандартные методы мастурбации. Описаны ситуации, когда пациенты использовали для стимуляции уретры неспециализированные предметы, в том числе капельницы, что приводило к госпитализации и выявлению сопутствующих травматических повреждений.

Подобная практика, известная как уретральная мастурбация, наблюдается как у мужчин, так и у женщин. В некоторых случаях данный метод становится обязательным условием для достижения сексуального возбуждения и удовлетворения, что классифицируется как парафилия. Распространенность таких практик возрастает благодаря наличию на рынке специализированных устройств, однако использование бытовых предметов несет высокий риск инфекционных и механических осложнений.

Основной сложностью в работе с данной категорией пациентов является отсутствие у них критики к своему поведению. Пациенты могут отрицать наличие проблемы или воспринимать свои действия как норму, что затрудняет сбор анамнеза. Для выявления подобных расстройств урологу необходимо обращать внимание на навязчивый характер жалоб, неэффективность стандартной терапии и отсутствие динамики при лечении хронического простатита или других состояний. В случаях, когда мастурбация через уретру является единственным способом достижения сексуального удовлетворения, требуется направление пациента к специалисту смежного профиля (сексологу, психотерапевту) для проведения консультирования и коррекции поведения. Тщательный сбор анамнеза и детальное выяснение жалоб остаются ключевыми методами диагностики в таких сложных клинических ситуациях.

Оценка регулярной внутриуретральной стимуляции

Регулярная мастурбация с использованием внутриуретральных предметов рассматривается как вариант нормы при условии, что данная практика не является единственным способом достижения оргазма и не препятствует ведению полноценной партнерской половой жизни. В подобных случаях медицинское вмешательство не требуется, однако пациенту необходимо предоставить информацию о правилах соблюдения гигиены и мерах предосторожности.

Использование одноразовых лубрицированных катетеров требует предварительной обработки головки полового члена. Информирование пациента должно включать предупреждение о рисках развития инфекционных осложнений и структурных изменений мочевых путей, связанных с данной практикой. Присвоение патологического статуса в описанных условиях не обосновано.

Разграничение нормы и патологии в сексуальном поведении

Девиантное поведение определяется как поведение, неприемлемое для большинства членов социума (например, педофилия, эксгибиционизм, фартризм). В отличие от этого, наличие специфических сексуальных предпочтений (в том числе элементов агрессивного секса или иных форм стимуляции) не является патологией, если оно не переходит в стадию обязательного условия для достижения возбуждения и не вызывает конфликта с партнёром.

Девиация классифицируется как патология, расстройство сексуального предпочтения, включённое в Международную классификацию болезней (МКБ). Данное состояние требует длительного лечения, включающего фармакологическую терапию и психотерапию (в том числе в психоаналитическом подходе).

Для уролога важно дифференцировать ситуации, когда сексуальные предпочтения партнёра не поддерживаются вторым партнёром, что приводит к сексуальной или ректальной дисфункции, от клинически значимых расстройств. Примером последнего может служить трансвеститский фетишизм, при котором ношение определённой одежды становится обязательным условием для сексуального возбуждения, а партнёрша отвергает данное поведение. В таких случаях пациенту рекомендуется консультация психиатра, так как решение проблемы выходит за рамки компетенции уролога. Уролог должен обладать базовыми знаниями для разграничения нормы и девиантного поведения.

Физиологические реакции предстательной железы при диагностических манипуляциях

При проведении ректального осмотра и забора секрета предстательной железы у мужчин нередко возникает эрекция или тумесценция (по шкале R4–R5). Данная реакция обусловлена анатомическими и физиологическими особенностями: она является автономным ответом на механическое давление на предстательную железу и не свидетельствует о наличии сексуальных интенций или девиантного поведения.

Пациенты часто испытывают смущение и тревогу в связи с возникновением такой реакции, опасаясь неверного толкования со стороны медицинского персонала. Клиническая практика показывает, что подобная ситуация возникает у значительной части пациентов (до 100% в отдельных выборках) при выполнении диагностических процедур. Важным аспектом ведения таких пациентов является информирование о физиологической природе реакции и обеспечение спокойной профессиональной коммуникации, что позволяет снизить уровень психологического дискомфорта.

Существуют различия в восприятии осмотра в зависимости от пола врача. Пациенты отмечают, что осмотр, проводимый врачом-женщиной, может ассоциироваться с меньшим дискомфортом и болезненными ощущениями в момент пенетрации пальца в прямую кишку по сравнению с осмотром врачом-мужчиной. Это связано с анатомическими различиями (диаметр пальца, размер кисти). Тем не менее, эректильная реакция возникает независимо от пола специалиста, выполняющего манипуляцию.

Лечебный массаж простаты в современной практике применяется редко и часто исключается из арсенала методов лечения по личным убеждениям специалистов. Однако диагностический забор секрета остается стандартной процедурой, при которой эректильная реакция рассматривается как нормальный физиологический феномен, не требующий коррекции.