Патогенетические подходы к диагностике и лечению рецидивирующих вульвовагинитов

Выбор тактики лечения рецидивирующих вульвовагинитов

Выбор тактики ведения пациенток с рецидивирующими вульвовагинитами определяется течением заболевания, особенностями действия лекарственных средств, результатами лабораторных исследований и идентификацией возбудителя, а также состоянием здоровья и общего иммунитета женщины. Лечение острого вагинита проводится гинекологом комплексно с учетом этиологии воспаления. Традиционные подходы, основанные преимущественно на антибактериальной и противогрибковой терапии, не всегда обеспечивают стойкую ремиссию, что диктует необходимость поиска новых патогенетически обоснованных методов лечения.

При наличии воспалительного процесса во влагалище приоритет отдается местной этиотропной терапии. Применение локальных форм позволяет избежать полипрагмазии и повысить комплаентность. Местная терапия должна обладать специфичностью, соблюдаться определенная длительность курса (краткие однодневные или трехдневные курсы могут облегчить состояние, но не всегда обеспечивают полное излечение), а также быть безопасной и удобной для пациенток. Пероральная терапия антибиотиками применяется только при обнаружении облигатных патогенов (например, Mycoplasma genitalium). Схемы с полипрагмазией, включающие одновременное назначение нескольких антибиотиков и энтравагинальных форм, считаются некомплаентными и не соответствуют современным клиническим рекомендациям.

У пациенток с рецидивирующими вульвовагинитами закономерно выявляются нарушения иммунного статуса. У пациенток с персистирующей вирусной инфекцией, в том числе при наличии вируса папилломы человека (ВПЧ), часто диагностируется дефицит интерферона. Это состояние создает благоприятные условия для хронизации воспалительного процесса, снижения резистентности слизистых оболочек, формирования рецидивирующего течения и активации условно-патогенной флоры.

Интерфероны — это белки со сходными свойствами, выделяемые клетками организма в ответ на вторжение вирусов, бактериальных веществ и низкомолекулярных химических соединений. Они обладают противовирусной, иммуномодулирующей и антипролиферативной активностью. Интерфероны классифицируются на три типа:

• I тип (ИФН-α, ИФН-β): продуцируются плазмоцитоидными дендритными клетками и фибробластами; обеспечивают противовирусную защиту и активацию NK-клеток.
• II тип (ИФН-γ): продуцируются Т-лимфоцитами и NK-клетками; обеспечивают активацию макрофагов и клеточный иммунитет.
• III тип (ИФН-λ): продуцируются эпителиальными клетками; обеспечивают защиту слизистых оболочек.

Дефицит интерферона характеризуется сниженной способностью клеток продуцировать интерфероны в ответ на антигенную стимуляцию. В основе этого состояния могут лежать врожденные дефекты системы интерферонов, приобретенная недостаточность (на фоне хронических инфекций, иммуносупрессии, стресса, дефицита микроэлементов) или функциональное истощение системы при длительной персистенции вирусов.

Дефицит интерферона как патогенетическая основа рецидивирующих инфекций

Дефицит интерферона представляет собой состояние, характеризующееся сниженной способностью клеток продуцировать интерфероны в ответ на антигенную стимуляцию. В основе данного состояния могут лежать врождённые дефекты системы интерферонов, приобретённая недостаточность, развивающаяся на фоне хронических инфекций, иммуносупрессии, стресса или дефицита микроэлементов, а также функциональное истощение системы при длительной персистенции вирусов. При длительной персистенции вирусов формируется порочный круг, особенно при комбинации вирусной и бактериальной или грибковой инфекции.

В клинической практике выделяют два основных типа нарушений интерферонового статуса:

1. Снижение продукции интерферонов I типа (ИФН-α/β), что приводит к нарушению противовирусной защиты и частым рецидивирующим вирусным инфекциям.
2. Снижение продукции ИФН-γ, обуславливающее нарушение клеточного иммунитета и развитие хронических бактериальных и грибковых инфекций.

Дефекты в системе интерферонов с полным или частичным выпадением различных звеньев могут выступать как причиной, так и следствием острых и хронических рецидивирующих инфекций. Существует доказанная связь между показателями интерферонового статуса, тяжестью заболевания и коморбидностью.

Включение в комплексную терапию инфекционно-воспалительных заболеваний половой сферы иммуноориентированных препаратов является патогенетически обоснованным направлением, позволяющим повысить эффективность лечения и снизить частоту рецидивов. Выделяют два основных подхода к коррекции интерферонового дефицита:

1. Экзогенная интерферонотерапия — введение готовых рекомбинантных интерферонов.
2. Индукция эндогенного интерферона — стимуляция собственной продукции интерферонов клетками организма.

Преимущества индукции эндогенного интерферона перед экзогенной терапией включают:

• Механизм действия: стимуляция собственного синтеза белка вместо введения готового.
• Длительность эффекта: пролонгированное действие за счёт индукции, в отличие от ограничения периодом полувыведения при экзогенном введении.
• Иммунный ответ: индукция широкого спектра интерферонов (ИФН-α и ИФН-γ) против физиологического спектра только ИФН-α при экзогенной терапии.
• Безопасность: отсутствие риска выработки нейтрализующих антител, возможного при длительном применении экзогенных интерферонов.
• Селективность: обеспечение естественного спектра изоформ интерферонов.

Препаратами, стимулирующими собственную продукцию интерферонов, являются индукторы интерферонов. Одним из таких препаратов является Панавир — очищенный экстракт побегов растения Solanum tuberosum (картофель). Это растительный полисахарид, относящийся к классу высокомолекулярных гексозных гликозидов сложного строения. Молекула препарата содержит углеводную часть (6 моносахаридов: глюкоза, галактоза, арабиноза, рамноза, ксилоза, манноза) и неуглеводную часть (уроновые кислоты).

Растительные биологически активные полисахариды обладают противовоспалительным, противовирусным, иммуномодулирующим, ранозаживляющим и регенерирующим свойствами, а также длительным защитным действием. Препарат оказывает следующее воздействие:

1. Индукция эндогенного интерферона (ИФН-α и ИФН-γ) лейкоцитами крови.
2. Прямая противовирусная активность: подавление репликации вирусов в инфицированных клетках.
3. Иммунокоррегирующее действие: повышение неспецифической резистентности организма.
4. Противовоспалительное действие при местном применении.

Хроническая вирусная инфекция влияет на продукцию интерферона следующим образом: при первичном эпизоде скорость включения системы интерферона недостаточна для торможения распространения вируса, что способствует хронизации процесса. При рецидивирующих инфекциях наблюдается подавление интерфероногенеза и резкое снижение способности лимфоцитов и лейкоцитов продуцировать ИФН-α, ИФН-β и ИФН-γ, что приводит к развитию интерферондефицитного состояния. Однократное применение индукторов интерферона увеличивает уровень лейкоцитарного интерферона в 2,7–3 раза, что соответствует терапевтическим дозам препаратов интерферона, с сохранением эффекта в течение 24 часов после введения.

Препарат доступен в различных формах выпуска, что позволяет выбирать оптимальный путь введения:

• Раствор для внутривенного введения (0,004%) — системное воздействие.
• Суппозитории ректальные (200 мкг) — системное воздействие.
• Суппозитории вагинальные (200 мкг) — местное и системное воздействие.
• Гель для местного применения (0,002%) — местное действие.
• Спрей — местное действие и уход за слизистыми.

Применение препарата «Панавир» в гинекологической практике

Препарат «Панавир» представляет собой противовирусное и иммуномодулирующее средство растительного происхождения, основу которого составляют полисахариды побегов паслена (Solanum tuberosum). В клинической практике применяются различные лекарственные формы, обеспечивающие системное, местное или комбинированное воздействие.

Раствор для внутривенного введения обеспечивает системное воздействие на организм. Курс лечения включает 5 инъекций, проводимых в 1-й, 3-й, 5-й, 8-й и 11-й дни терапии. Препарат показан при хронических вирусных инфекциях, вторичных иммунодефицитных состояниях на фоне инфекционных заболеваний, хроническом бактериальном простатите, клещевом энцефалите, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ревматоидном артрите, сочетанном с герпесвирусной инфекцией, а также при ОРВИ и гриппе. В гинекологии внутривенное введение применяется в комплексной терапии хронического эндометрита, воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ), рецидивирующего генитального герпеса, папилломавирусной инфекции (в том числе цервикальной интраэпителиальной неоплазии) и цитомегаловирусной инфекции. Препарат разрешен к применению у беременных женщин во II и III триместрах.

Суппозитории ректальные (200 мкг) назначаются по 1 суппозиторию ректально ежедневно на ночь в течение 10 дней. Показания аналогичны системной терапии и включают герпесвирусные инфекции различной локализации, цитомегаловирусную инфекцию, папилломавирусную инфекцию, хронический эндометрит, ВЗОМТ, клещевой энцефалит. Форма обеспечивает как прямое противовирусное действие, так и системный эффект.

Суппозитории вагинальные (200 мкг) применяются по 1 суппозиторию вагинально ежедневно на ночь в течение 10 дней. Данная форма обеспечивает местное воздействие на слизистую оболочку влагалища и модуляцию мукозального иммунитета. Основные показания: герпесвирусные инфекции, папилломавирусная инфекция (включая цервикальную интраэпителиальную неоплазию) в составе комплексной терапии. Противопоказания включают индивидуальную непереносимость, период лактации, тяжелые заболевания почек и селезенки, детский возраст.

Гель для наружного и местного применения (0,002%) наносится на пораженные участки кожи и слизистых оболочек 3–5 раз в сутки. Продолжительность лечения составляет 4–5 дней, при необходимости курс может быть продлен до 10 дней. Препарат эффективен при инфекционно-воспалительных заболеваниях кожи и слизистых оболочек, вызванных вирусом простого герпеса I и II типов, а также при папилломавирусной инфекции кожи и слизистых оболочек гениталий и перианальной области (в комбинации с деструкцией остроконечных кондилом). Применение во время беременности и в период лактации возможно по усмотрению лечащего врача.

Спреи («Панавир Интим» и «Панавир Нормафлор») содержат полисахариды картофеля и органический комплекс лантана. Оказывают противовоспалительное, бактериостатическое и ранозаживляющее действие, способствуют повышению естественной защиты слизистых оболочек и улучшают регенерацию. Используются как вспомогательные средства для профилактики рецидивирующих форм инфекций и поддержания микрофлоры.

Противопоказаниями для всех системных и суппозиторных форм являются индивидуальная непереносимость компонентов препарата, период лактации и детский возраст (до 12 лет для инъекционной формы). При использовании местных форм (гель, спреи) противопоказанием является только индивидуальная непереносимость и детский возраст.

Рецидивирующие вульвовагиниты и хронический эндометрит

Рецидивирующие вульвовагиниты и вагиниты могут сопровождаться осложнениями, вплоть до развития хронического эндометрита. При хроническом эндометрите, диагностированном на фоне вирусной инфекции с широким спектром поражения, вирусная инфекция участвует в повреждении эндометрия. В комплексном лечении хронического эндометрита продемонстрирована наибольшая эффективность препарата Панавир®.

Патогенетическая терапия рецидивирующих вульвовагинитов

В современной клинической практике при лечении рецидивирующих вульвовагинитов акцент смещается с антибактериальной терапии на патогенетические подходы. Одним из препаратов, обладающих широким спектром действия и уникальным механизмом воздействия, является ПАНАВИР®. Средство позволяет не только модулировать иммунный ответ, но и оказывать прямое противовирусное действие за счет индукции интерферона, что обеспечивает длительное иммунокоррегирующее влияние.

Препарат характеризуется оптимальным профилем безопасности и переносимости. Он не обладает тератогенным, мутагенным и эмбриотоксическим действием, что разрешает его применение у беременных женщин (в том числе во втором и третьем триместрах) и детей. Для достижения стойкого клинического эффекта достаточно проведения короткого монокурса; длительные схемы лечения (например, продолжительностью 9 месяцев) не являются обязательными для формирования устойчивого результата.

ПАНАВИР® доступен в различных формах, позволяющих осуществлять как системную, так и локальную терапию и профилактику. Препарат совместим с другими лекарственными средствами, что обеспечивает возможность его включения в комплексную терапию без риска негативных взаимодействий. Укрепление противовирусного иммунитета под действием средства способствует повышению резистентности организма к другим инфекциям.

Подходы к диагностике и лечению рецидивирующих вульвовагинитов

Отказ от повторных эмпирических курсов антибактериальной терапии и переход к патогенетическому подходу обоснован при рецидивирующих вульвовагинальных процессах, которые не возникают спонтанно и поддерживаются факторами, провоцирующими воспаление. Рекомендуется комбинированное лечение, включающее этиотропную терапию и применение индукторов интерферонов.

Дифференциация истинного рецидива инфекционного вульвовагинита от повторного появления симптомов, обусловленных неинфекционными причинами, требует тщательного сбора анамнеза. Помимо основных жалоб, предъявляемых пациентками, необходимо активно выявлять сопутствующие факторы: наличие аллергических реакций, нежелательные явления на использование различных гелей, интимных игрушек и других предметов. Важным аспектом является очный осмотр, так как дистанционное лечение без визуальной оценки состояния слизистых может быть неэффективным. В клинической практике описаны случаи, когда причиной рецидивирующего воспаления и выделений являлись инородные тела влагалища (например, небольшие колпачки), приводящие к образованию пролежней и продукции отделяемого, что не было выявлено при предыдущих назначениях терапии без осмотра.

Для выбора тактики лечения недостаточно исключительно ПЦР-диагностики, так как она не позволяет чётко дифференцировать бактериальный вагиноз от воспалительной реакции. Обязательным дополнением является микроскопия, позволяющая оценить наличие лейкоцитов и других элементов, что в комплексе обеспечивает точную диагностику.

Пробиотики занимают второе место в схеме восстановления микробиоценоза влагалища. Их назначение (пероральные или интравагинальные формы) зависит от клинической ситуации, фазы менструального цикла и планов дальнейшего ведения пациентки. Возможность восстановления нормальной микробиоты с применением пробиотиков поддерживается современными клиническими рекомендациями.

Обследование и лечение полового партнёра рекомендуется проводить в случаях неэффективности стандартной этиотропной и патогенетической терапии у пациентки. При этом важно учитывать коморбидный статус партнёра. Описаны случаи рецидивирующего вульвовагинального кандидоза у женщин, чьи партнёры страдали тяжёлым сахарным диабетом: рецидивы у пациенток совпадали с периодами декомпенсации углеводного обмена у мужчин. Таким образом, переход к обследованию партнёра оправдан при повторных рецидивах на фоне адекватно проведённого лечения пациентки.