Метафилактика рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей: эпидемиология, микробиом и доказательная база

Профилактика рецидивирующего цистита: сезонные аспекты и метафилактика

Профессор Леонид Григорьевич Спивак, специалист Института урологии и репродуктивного здоровья человека Первого МГМУ им. Ученый, акцентирует внимание на метафилактике рецидивирующего цистита. Выбор темы обусловлен сезонностью заболевания: периоды обострений рецидивирующих инфекций нижних мочевых путей (ИНМП) традиционно приходятся на межсезонье — весну и осень. Однако летний период также характеризуется повышенным риском обострений, особенно в отпускное время. Факторами риска в этот сезон выступают переохлаждение при купании в водоемах и длительное нахождение в мокром купальнике.

Принцип «готовься летом» обоснован необходимостью длительной подготовки. Профилактические мероприятия не могут быть краткосрочными (неделя, три дня или даже месяц); они требуют системного подхода и длительной подготовки организма. В связи с этим актуальна ранняя оценка возможных рисков. Годом ранее была опубликована новая классификация инфекций мочевыводящих путей, что требует пересмотра подходов к их ведению.

Критика и целевая аудитория новой классификации инфекций мочевыводящих путей

Представленная на Европейском конгрессе Европейской ассоциации урологов (ЕАУ) классификация инфекций мочевыводящих путей (ИМП) была воспринята профессиональным сообществом неоднозначно. На международном форуме, собравшем специалистов со всего мира, основным вопросом критиков стала излишняя упрощённость предложенной структуры. Классификация разделяет все ИМП лишь на две группы: локализованные и системные, без промежуточных ступеней.

Возникает вопрос о достаточности такого деления, учитывая, что описание каждой группы содержит детализацию симптомов. Под локализованной инфекцией подразумевается, например, цистит с типичными симптомами и отсутствием признаков системного поражения. Системная инфекция, напротив, характеризуется наличием озноба и лихорадки, при этом локальные симптомы могут присутствовать. В документе подробно разъясняются клинические проявления: что понимается под дизурией, учащённым мочеиспусканием (поллакиурией) и императивными позывами.

Для практикующих урологов, обладающих глубокими знаниями в области нарушений мочеиспускания и репродуктивной функции, данные определения являются очевидными и не требуют дополнительного разъяснения. В связи с этим на этапе презентации классификации в зале возникали вопросы о целесообразности её внедрения именно для урологического сообщества.

Ответ организаторов и авторов классификации был сформулирован следующим образом: данный документ предназначен не столько для урологов, сколько для врачей других специальностей, которые чаще сталкиваются с инфекциями нижних мочевых путей. К ним относятся врачи общей практики (семейные врачи), терапевты и гинекологи. Эти специалисты должны уметь адекватно ориентироваться в диагностике и выборе тактики лечения. Урологи же получают таких пациенток, как правило, на последних этапах лечения, когда другие специалисты исчерпали свои возможности или при отсутствии достаточного количества профильных специалистов в регионе. Таким образом, классификация направлена на стандартизацию подхода к диагностике и лечению ИМП у врачей первичного звена и смежных специальностей.

Эпидемиология и анатомо-физиологические предпосылки развития инфекций нижних мочевых путей у женщин

Инфекции нижних мочевых путей (ИМП) имеют выраженную гендерную специфику. У мужчин данная патология встречается крайне редко: частота составляет 1 случай на 10 000 человек. В то же время у женщин ИМП являются распространенной проблемой: по данным литературы, каждая вторая женщина переносит хотя бы один эпизод обострения цистита в течение жизни.

Высокая частота встречаемости у женщин обусловлена анатомическими особенностями. Ключевыми факторами риска выступают:

• Короткая и широкая уретра по сравнению с мужской.
• Близкое расположение уретры к естественным очагам инфекции.

К предрасполагающим факторам относятся как физиологические изменения (беременность, роды), так и поведенческие аспекты. Недостаточная или, наоборот, избыточная гигиена негативно сказывается на состоянии мочевыводящих путей. Также к факторам риска относятся переохлаждение и длительное пребывание в сидячем положении, способствующее застою крови в малом тазу.

Особое внимание следует уделять использованию спермицидов. Несмотря на то что их основная функция заключается в контрацепции, данные вещества способны нарушать соотношение естественных компонентов микрофлоры. Уничтожая бактерии, обладающие протективными свойствами, спермициды способствуют развитию дисбактериоза, что в дальнейшем может приводить к развитию ИМП.

Мочевыводящие пути обладают рядом естественных механизмов защиты:

1. Механическое вымывание. Акт мочеиспускания обеспечивает вымывающий эффект мочи. Рекомендуется опорожнять мочевой пузырь после полового акта как женщинам, так и мужчинам для снижения риска инфицирования.
2. Мокополисахаридный слой. Наличие этого слоя на слизистой оболочке мочевого пузыря является важнейшим антиадгезивным фактором. Он препятствует прикреплению бактерий к слизистой, их размножению и инвазии в ткани.
3. Иммунитет слизистых оболочек. Слизистая оболочка противодействует микроорганизмам (условно-патогенным и патогенным) за счет продукции антимикробных пептидов. Наличие иммуноглобулинов также препятствует бактериальной адгезии.
4. Нормальная микрофлора. Здоровая микробиота кишечника и влагалища защищает от ИМП. Принцип «свято место пусто не бывает» подразумевает, что нормальная флора предотвращает колонизацию патогенами и взаимодействует с врожденной и адаптивной иммунной системой слизистых. Дисбактериоз отчасти связан с этиологией инфекций мочевых путей.

Факторы нарушения микробиома мочевого пузыря и его клиническое значение

Защитные функции мочевого пузыря могут быть нарушены вследствие изменения или разрушения мукополисахаридного слоя под воздействием различных факторов. Это приводит к снижению выработки антимикробных пептидов и иммуноглобулинов, а также к нарушению кровообращения в стенке органа. Ключевую роль в поддержании гомеостаза играет нормальная микрофлора, баланс которой легко нарушается. Основными причинами дисбиоза являются погрешности в диете, образе жизни, вредные привычки, физиологические особенности и, в первую очередь, нерациональное использование антимикробных препаратов. Клиническая практика демонстрирует случаи самостоятельного назначения пациентами антибиотиков (например, при симптомах, трактуемых как обострение хронического воспаления предстательной железы) с нарушением режима и дозировок, что способствует разрушению защитного микробиома.

Традиционное представление о стерильности мочи здорового человека является ошибочным; мочевой пузырь в норме населен специфическими микроорганизмами, выявление которых стало возможным благодаря развитию молекулярно-генетических методов диагностики. Исследования с применением полимеразной цепной реакции в реальном времени (ПЦР в реальном времени) позволяют не только идентифицировать виды микроорганизмов, но и количественно оценить их долю в общей бактериальной массе.

В ходе исследований, посвященных молекулярно-генетической диагностике и метафилактике рецидивирующих инфекций нижних мочевых путей (ИМП) у женщин, были получены следующие данные:

• У здоровых женщин доля лактобактерий в мочевом пузыре составляет примерно 94,6% (фактически почти 95%) от общей бактериальной массы.
• При обострении цистита доля лактобактерий снижается в 10 раз, составляя всего 0,6% от общей бактериальной массы.
• В период активного цистита микробиом практически полностью (97,2%) представлен семейством энтеробактериалис. Основным представителем данного семейства является Escherichia coli (кишечная палочка), доля которой в исследуемой группе превышала 90%.

Выявление анаэробных микроорганизмов, не определяемых при стандартной культуральной диагностике, также является важным аспектом, однако в контексте острого цистита доминирующую роль играют энтеробактериалис. Снижение протективной доли лактобактерий и доминирование патогенных семейств свидетельствуют о нарушении защитных механизмов мочевого пузыря.

Подходы к лечению и профилактике рецидивирующего цистита

Целью терапии пациенток с циститом является достижение длительного клинического результата, выражающегося в выздоровлении или длительной ремиссии. При рецидивирующем течении заболевания, определяемом как два обострения за шесть месяцев или три за год, приоритетным направлением становится реализация профилактических мероприятий, направленных на минимизацию частоты обострений. В рамках текущей темы акцент делается на профилактике, а не на купировании непосредственного обострения.

Актуальные клинические рекомендации, представленные в марте 2026 года, демонстрируют глобальную стабильность подходов, несмотря на отдельные изменения в формулировках, обусловленные обновлением классификаций. Ключевым требованием является отказ от применения пенициллинов и фторхинолонов для лечения неосложнённого цистита. Данное ограничение продиктовано риском серьёзных побочных эффектов и высокой глобальной резистентностью возбудителей. Несмотря на распространённую среди врачей общей практики и терапевтов практику назначения фторхинолонов, их использование при цистите признано нецелесообразным. В настоящее время данные препараты исключены даже из альтернативных схем антимикробной терапии.

Согласно европейским клиническим рекомендациям, препаратами выбора остаются фосфомицин-трометамола и нитрофураны. В европейских протоколах также фигурирует нитроксолин; однако в российской практике его применение не рекомендуется из-за исторически высокой и сохраняющейся устойчивости микроорганизмов к данному препарату. Аналогичная ситуация наблюдается с пивмециллином: препарат отсутствует в арсенале, и его использование невозможно, хотя в Европе он рассматривается как средство первой линии. Таким образом, базовыми препаратами для лечения цистита в текущих условиях остаются нитрофураны и фосфомицин-трометамола.

Проблема распространения штаммов, устойчивых к множеству антибиотиков, усугубляется отсутствием разработки новых противоинфекционных агентов. В связи с этим ключевой задачей является сохранение эффективности существующих препаратов.

Альтернативные подходы к лечению инфекций мочевых путей

В современной урологии остро стоит вопрос об использовании неантибактериальных лекарственных препаратов в качестве альтернативы антибиотикотерапии. К таким средствам относятся препараты растительного происхождения, пробиотики, пребиотики (в частности, деманоза), проантоцианидины, продукты на основе клюквы, иммуностимуляторы и вакцины. Несмотря на широкое разнообразие неантибактериальных вариантов лечения инфекций мочевых путей, их применение требует наличия серьёзной доказательной базы.

Ситуация в данной области динамично развивается. Начиная с 2025 года, в европейских клинических рекомендациях появились значимые изменения. Они обусловлены обновлённым анализом, проведённым группой экспертов Европейской ассоциации урологов с июля 2024 года. Данный анализ оценил роль различных нутрицевтиков не только в профилактике обострений, но и в лечении острого цистита. Это свидетельствует о постепенном изменении парадигмы: обострение цистита может быть купировано без применения антибиотиков.

В рамках анализа были рассмотрены различные варианты нутрицевтиков, включая экстракт клюквы (в монотерапии или в комбинации с другими соединениями), деманозу, фитопрепараты, ксилоглюкан, гиалуроновую кислоту, гибискус, прополис, экстракты растений (золототысячник, лютик, розмарин), эльметианин, босвелию, лактобактерии и проантоцианидины. Уровень достоверности представленных доказательств характеризуется как высокий (в основном 1B или 1A), что указывает на высокую степень надёжности данных.

Сформировалось новое резюме доказательств: препараты, содержащие экстракты растений (золототысячник, лютик, розмарин), эффективны в монотерапии для купирования симптомов острого цистита. Комбинации с гибискусом, босвелией, ксилоглюканом, лактобактериями, проантоцианидинами и деманозой также демонстрируют эффективность. Несмотря на то что изменения происходят плавно и обусловлены накоплением объёма исследований, философия подхода к лечению острого цистита меняется радикально. Следует отметить, что на текущий момент данные рекомендации ещё не включены в клинические рекомендации, одобренные Минздравом Российской Федерации, однако процесс их обновления идёт постоянно.

Фитопрепараты в клинической практике урологии и гинекологии

Рекомендации по применению фитопрепаратов, вероятно, будут внедрены и в клиническую практику Российской Федерации, что расценивается как позитивный шаг. Данные лекарственные средства широко известны и активно используются в практике врачей-гинекологов и акушеров-гинекологов. Основными преимуществами фитопрепаратов являются их высокая безопасность и хорошая совместимость с другими лекарственными средствами. Возможность применения препаратов у беременных пациенток является критически важным свойством для специалистов акушерско-гинекологического профиля.

Фитопрепараты включены в клинические рекомендации по лечению цистита, утвержденные Министерством здравоохранения Российской Федерации. Однако их применение в рамках данных рекомендаций ограничено профилактикой рецидивов. В качестве средств для профилактики рецидивов цистита в течение трех месяцев применяются стандартные дозировки экстрактов золототысячника, корня лепестка и листьев розмарина обыкновенного.

Препарат Нефростен, выпускаемый компанией Эваллар, содержит указанные экстракты и доступен в двух лекарственных формах: раствор и таблетки. Выбор формы зависит от индивидуальных предпочтений и возраста пациента. Таблетки предпочтительны для пациентов, не любящих прием жидких форм с определенным вкусом; их назначение возможно с шести лет, когда ребенок способен проглотить таблетку. Раствор разрешен к применению у детей с одного года, что делает его важным инструментом в арсенале детских урологов для лечения маленьких пациентов.

Препарат Канефрон, производимый немецкой компанией Бионорика, также представляет собой растительный препарат, хорошо зарекомендовавший себя в клинической практике. Согласно требованиям Федерального закона об обращении лекарственных средств, Нефростен и Канефрон (Конефрон) включены в перечень взаимозаменяемых лекарственных препаратов. Это обусловлено идентичностью их качественного и количественного состава, а также лекарственных форм. Проверка в Государственном реестре лекарственных средств (ГРЛС) Министерства здравоохранения Российской Федерации подтверждает статус этих препаратов как взаимозаменяемых. Отечественный препарат Нефростен отличается более доступной ценой при отсутствии иных клинических отличий от импортного аналога.

Актуальность применения данных средств обусловлена необходимостью метафилактики рецидивирующих циститов. Убедить пациентку, перенесшую обострение цистита и не имеющую текущих жалоб, в необходимости длительной профилактики является сложной задачей. В связи с этим подход к метафилактике должен опираться на серьезную доказательную базу.

Комплексные биологически активные добавки в профилактике инфекций мочевыводящих путей

Эффективность и безопасность лекарственных средств и биологически активных добавок (БАД) являются ключевыми критериями при их применении для профилактики, поскольку использование препаратов, вызывающих нежелательные явления, нецелесообразно. В качестве примера комплексного подхода рассматривается суперкомплекс «Демоноза», представляющий собой набор биологически активных соединений. В его состав, помимо демонозы, входят экстракт клюквы (источник проантоцианидинов), экстракт брусники (источник арбутина, трансформирующегося в организме в гидрохинон) и магний.

Разработка многокомпонентного комплекса обусловлена патогенезом симптомных инфекций, в основе которого лежит адгезия микроорганизмов к слизистой оболочке уротелия. Плавающие формы бактерий в мочевом пузыре, не прикрепляющиеся к слизистой, выводятся из организма естественным путем со стоком мочи при очередном мочеиспускании и не представляют значительной угрозы. Однако микроорганизмы, обладающие рецепторами, тропными к фимбриям (в частности, фимбриям Escherichia coli), способны прикрепляться к уротелию. Это приводит к репликации бактерий, их проникновению в клетки слизистой оболочки и развитию симптомных состояний с выраженным повреждением тканей.

Механизм действия компонентов комплекса направлен на блокирование адгезии:

• Демоноза блокирует фимбрии одного типа у Escherichia coli.
• Проантоцианидины экстракта клюквы обладают антиадгезивными свойствами и блокируют фимбрии другого типа.

Поскольку у Escherichia coli существуют два основных типа фимбрий, их одновременная блокация предотвращает прикрепление бактерий к рецепторам уротелия, что обеспечивает их выведение с мочой. Дополнительный эффект обеспечивает арбутин, превращающийся в гидрохинон. Обладая бактерицидными свойствами, гидрохинон создает среду, неблагоприятную не только для Escherichia coli, но и для других микроорганизмов, способных вызывать бессимптомные состояния или циститы. Таким образом, состав разработан с учетом потенциального синергизма компонентов для максимальной защиты слизистой мочевого пузыря от бактериальной инвазии. Тем не менее, эффективность данной комбинации требует подтверждения в рамках клинических исследований.

Эффективность метафилактики рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей: анализ плацебо-контролируемого исследования

Для оценки эффективности биологически активных добавок (БАД) в урологической практике наиболее достоверными являются данные плацебо-контролируемых исследований. В рамках одного из таких исследований оценивался комплексный препарат, содержащий деманозу, проантоцианидины, толокнянку (арбутин) и магний (условное обозначение: демоноза-суперкомплекс).

В исследование были включены пациентки в период обострения цистита. Все участницы первоначально получали антибактериальную терапию препаратами первой линии согласно клиническим рекомендациям. После купирования острого состояния пациентки были рандомизированы в две группы: одна получала исследуемый комплекс, другая — плацебо. Схема ведения включала прием препарата в течение 3 месяцев (период метафилактики) с последующим наблюдением в течение 6 месяцев для оценки отложенных эффектов.

Основными критериями эффективности служили время до наступления очередного обострения, длительность безрецидивного периода и частота рецидивов. В период метафилактики (3 месяца) у женщин, принимавших исследуемый комплекс, рецидивы возникали достоверно реже — практически в 2,5–3 раза по сравнению с группой плацебо. Это свидетельствует о высокой эффективности препарата в момент его приема за счет блокирования фимбрий бактерий и оказания бактерицидного действия.

Однако по окончании курса метафилактики, на сроке 6 месяцев после завершения приема препарата (общая длительность наблюдения составила 9 месяцев), статистически значимой разницы между группами не выявлено. Частота рецидивов в обеих группах выровнялась. Это подтверждает, что препарат не является панацеей и не обеспечивает пожизненной защиты от рецидивов; эффект носит временный характер и требует повторных курсов.

Несмотря на отсутствие клинических различий в частоте рецидивов через 6 месяцев после отмены препарата, лабораторные данные показали наличие эффекта последействия. У женщин, ранее принимавших комплекс, бактериурия чаще фиксировалась в незначительной степени, тогда как в группе плацебо в три раза чаще наблюдалась умеренная бактериурия. Клинически эти изменения не проявлялись обострениями, что указывает на сохранение частичного микробиологического контроля.

Среднее время до развития первого рецидива в группе плацебо составило около 50 дней, тогда как в группе приема комплекса этот показатель увеличился до 120 дней. Полученные данные обосновывают необходимость регулярного повторения курсов метафилактики или непрерывного приема препарата под контролем клинической картины для предотвращения рецидивов инфекций мочевыводящих путей.

Международное признание и доказательная база в урологии

Результаты клинических исследований, направленных на снижение частоты рецидивов инфекций мочевыводящих путей (ИМП) и, как следствие, уменьшение объема антибактериальной терапии, представлены на Конгрессе Европейской ассоциации урологов (EAU), состоявшемся в Лондоне в марте текущего года. Тезисы приняты к устному выступлению; презентацию данных провел профессор Растнер Павлович.

Актуальность темы обусловлена высоким интересом мирового медицинского сообщества к методам минимизации рецидивов. В связи с этим, при назначении биологически активных добавок (БАД), врачи должны опираться на наличие доказанной клинической эффективности. Согласно законодательству, подписанному в июне прошлого года, для включения препаратов в клиническую практику требуется проведение соответствующих исследований, в отличие от упрощенной процедуры регистрации БАДов.

Препарат Демонозой (производитель — компания Эвалар) обладает подтвержденной клинической эффективностью. Компания Эвалар специализируется на фитопрепаратах и лекарственных средствах растительного происхождения, осуществляя полный цикл производства: от выращивания сырья до упаковки готовой продукции. Предприятие имеет сертификаты качества GMP (надлежащая производственная практика), а также сертификаты Gootman Facturin Practis, подтверждающие добросовестность производителя.

Тематика профилактики инфекций нижних мочевых путей (ИМП) имеет междисциплинарное значение, затрагивая интересы не только урологов, но и гинекологов, акушеров, а также врачей общей практики. Рекомендуется заблаговременное планирование профилактических мер.