Ниже представлен развернутый обзор вебинара, посвященного сложным вопросам урогинекологии — врастанию плаценты и лечению мочепузырных свищей.

Врастание плаценты и мочепузырные свищи: мультидисциплинарный подход и хирургические стратегии

По материалам клинического разбора с участием А. А. Грицкевича, М. В. Мельникова, А. Д. Симонова и Т. П. Байтман

Проблема врастания плаценты (placenta accreta/percreta) за последнее десятилетие приобрела особую остроту ввиду неуклонного роста количества кесаревых сечений. Это состояние требует не только высокого мастерства акушеров, но и активного участия урологов и общих хирургов, так как прорастание ворсин хориона часто выходит за пределы матки, поражая мочевой пузырь, мочеточники и магистральные сосуды.

Эпидемиология и факторы риска

Основным фактором формирования врастания плаценты является наличие рубцов на матке после предыдущих операций: кесарева сечения (одного и более) или миомэктомии. Важно отметить, что в клинической практике врастание практически не наблюдается в «некомпрометированной» матке, где не было внутриполостных вмешательств.

В структуре этиологии мочеполовых свищей в Российской Федерации хирургические вмешательства составляют около 40%, лучевая терапия — 57%, и лишь 3% связаны непосредственно с акушерскими причинами. Однако именно эти 3% часто представляют собой наиболее тяжелые клинические случаи, связанные с массивными повреждениями органов малого таза.

Диагностические приоритеты

Ключевым методом диагностики врастания плаценты признана магнитно-резонансная томография (МРТ). МРТ позволяет визуализировать истинную глубину инвазии и вовлечение смежных органов, что критически важно для планирования хирургического доступа.

Интересный факт о цистоскопии: Несмотря на рекомендации в некоторых протоколах, цистоскопия часто оказывается неэффективной при подозрении на врастание. Плацента редко прорастает в просвет мочевого пузыря, поражая слизистый слой; чаще процесс ограничивается паравезикальной клетчаткой и параметрием. Таким образом, отсутствие изменений слизистой при цистоскопии не исключает глубокого поражения стенки пузыря.

Клинический случай: от микроцистиса к новому мочевому пузырю

В рамках вебинара был представлен уникальный клинический случай пациентки 38 лет. В ходе третьих родов (после двух предыдущих кесаревых сечений) произошло ранее не диагностированное врастание плаценты, осложнившееся разрывом матки и мочевого пузыря.

Основные этапы и осложнения:

• Экстренная экстирпация матки по жизненным показаниям, сопровождавшаяся значительной потерей тканей мочевого пузыря.

• Формирование микроцистиса (объем пузыря уменьшился до 25–30 мл) и обширного пузырно-влагалищного свища размером около 1 см.

• Пациентка перенесла серию операций, включая двустороннюю неоцистуратерастомию и стентирование, однако качество жизни оставалось крайне низким из-за постоянного подтекания мочи и микроцистиса.

Хирургической командой Института хирургии им. Вишневского было принято нестандартное решение — выполнение ортотопической пластики мочевого пузыря сегментом подвздошной кишки по методике Штудера (Studer neobladder). Уникальность случая заключается в том, что формирование необладера обычно является прерогативой онкоурологии, а его применение у пациентки неонкологического профиля для закрытия свища — редкая и технически сложная практика.

Нюансы хирургической техники и реабилитации

При формировании нового мочевого пузыря использовался детабуляризированный сегмент подвздошной кишки длиной 40-55 см.

• Защита от рефлюкса: Был оставлен недотабуляризированный изоперистальтический сегмент для имплантации мочеточников, что обеспечивает естественную защиту верхних мочевыводящих путей от рефлюкса.
• Гемостаз и укрепление: Остатки тканей исходного мочевого пузыря (высоковаскуляризированный мышечный лоскут) были использованы для укрепления линии ушитого влагалищного свища, что минимизировало риск его рецидива.
• Результат: Через 3-4 месяца объем нового резервуара увеличился до 250–300 мл, пациентка восстановила самостоятельное мочеиспускание и вернулась к активной жизни, включая горный туризм.

Инновации и междисциплинарное взаимодействие

В центре им. Кулакова выстроена система оказания помощи таким пациенткам, основанная на работе мультидисциплинарной бригады (акушеры, урологи, общие хирурги).

Перспективные направления: Одним из наиболее интересных современных подходов в лечении врастания плаценты является методика, активно изучаемая в Японии. После рождения ребенка и ушивания матки выполняется эмболизация маточных и плацентарных сосудов. Это позволяет значительно уменьшить объем кровопотери и проводить последующую резекцию пораженных тканей в плановом, более безопасном режиме.

Резюме для клинициста

Врастание плаценты не является приговором, но требует максимальной настороженности у пациенток с рубцами на матке. Своевременная диагностика с помощью МРТ, работа в рамках специализированных центров и использование сложных реконструктивных техник (включая кишечную пластику) позволяют не только спасать жизни, но и возвращать пациенткам высокий уровень социального и физического комфорта.